無創正壓通氣對ＡＥＣＯＰＤ并肺性腦病的治療作用

應德琴

【摘要】目的 探討無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺性腦病的治療作用。方法 應用BiPAP呼吸機對35例AECOPD伴肺性腦病患者在常規治療同時進行無創通氣治療。觀察治療前及治療后2h、48h的動脈血氣及臨床變化。結果 35例患者5例死亡，其余患者血氣分析及臨床癥狀明顯改善，pH值升高(P<0．05)，PaCO₂水平降低(P<0．05)，PaO₂水平升高，患者意識改善。結論 無創正壓通氣對AECOPD并肺性腦病患者的療效肯定。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；無創正壓通氣

Effects of Non-invasion BiPAP Ventilation for AECOPD Patient with PulmonaryEncephalopathy YING De-qin.(Department of Respiratory，Xipeng CentralHospital，Chongqing 401326， China)

【Abstract】Objective To estimate the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in AECOPD with pulmonary encephalopathy．Methods 35 AECOPD patients with pulmonary encephalopathy were enrolled in the study．Observation was made on the clinical symptoms and changes of arterial blood gas before and after 2 h，48 h，ventilation．Results Among 35 cases，5 case died．After ventilation，patientssymptoms of pulmonary encephalopathy and unconsciousness improvedmarkedly．The HP was increased(P<0．05)，PaCO₂ was reduced(P<0．05)and PaO₂ was increased(P<0．05)．Conclusion In COFD patients with pulmonary encephalopathy，bilevelpositive airwaypressure(BiPAP)noninvasive ventilation is effective with few serious complications．

【Key words】Chronic obstructive pulmonary diease(COPD)；Non-invasive ventilation

【中圖分類號】R563

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0001-03

BiPAP通氣是指雙水平氣道內正壓通氣。面(鼻)罩BiPAP通氣是不需要建立有創人工氣道而進行的輔助通氣，屬于無創通氣的一種。慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病的主要病理生理改變是缺O₂和CO₂潴留。慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭并肺性腦病患者在急性加重期臨床藥物治療往往難以奏效，通常需行有創機械通氣治療。而有創機械通氣治療慢阻肺雖療效肯定，但創傷大，并發癥多，容易發生呼吸機依賴，以及較重的經濟負擔，往往使部分患者或家屬拒絕治療。而經鼻面罩無創機械通氣可避免或明顯減輕上述不良反應，減輕經濟負擔，在救治慢性阻塞性肺疾病中發揮越來越重要的作用。我院自2003年12月～2008年10月使用BiPAP呼吸機進行無創通氣治療慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者，獲得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 對象 選取2003年12月～2008年10月我院收治的35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者，其中男性19例，女性16例，平均年齡70．8歲。病例入選標準：①符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治草案》中制訂的診斷標準［1］。②符合肺性腦病的診斷標準。③動脈血氣分析PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg。排除標準：氣胸、明顯肺大泡、神經肌肉疾患、面部創傷或畸形、消化道大出血／穿孔、嚴重心律失常、血壓過低、休克、神志中度昏迷以上等。

1．2 治療方法 在常規暢通氣道、氧療、抗感染、祛痰、解痙平喘、營養支持，酌情給予糖皮質激素和呼吸興奮劑等綜合治療基礎上，運用澳大利亞瑞思邁公司生產的VPAP Ⅲ ST-A型呼吸機進行無創通氣治療，根據患者具體情況選擇合適面罩，用頭帶固定。面罩與呼吸機連接方法：將呼氣閥連接在面罩的側孔上，并堵塞遠端，即采用呼吸機-管道-面罩(側孔)-呼氣閥的連接方式，以減少CO₂重復吸入。根據患者病情設置各項參數：通氣模式S／T，呼吸頻率16～22次／min，吸氣壓力(IPAP)12～20cmH₂O，IPAP一般從8cmH₂O開始，根據患者病情需要和耐受程度逐漸上調，若患者無不適，每5 min上調2cmH₂O，直達目標壓力；呼氣壓力(EPAP)4～6cmH₂O，面(鼻)罩旁孔供氧，氧流量為3L／min，一般給予30％～41％氧濃度，維持SaO在93％左右，病情好轉后逐漸下調參數。床邊專人管理，分泌物多時可停機吸痰，必要時予以纖維支氣管鏡吸痰，通氣時間3～7d，每次通氣時間2～24 h，個別持續24 h以上。治療開始前及治療后分別記錄血氣分析(pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂)、BP、呼吸頻率、血壓及意識障礙程度評分(LC)［2］。

1．3 統計學方法 采用自身對照t檢驗，比較通氣前后各項指標變化，結果用x±s表示，P<0．05為有統計學意義。

2 結果

2．1 療效 35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者經無創通氣治療后3例患者血氣明顯改善，pH上升，PaCO₂明顯下降，PaO₂明顯上升，意識障礙程度明顯改善，心率下降，血壓保持相對穩定。其中15例(42．9％)在通氣2～4 h內神志轉清，13例(37．1％)在通氣24 h內神志轉清，2例(5．7％)在通氣24～48 h內神志轉清，本組有效率85.7％；4例患者因感染未能快速有效控制，氣道分泌多，治療無效死亡，1例患者合并冠心病搶救無效死亡。35例患者通氣前后血氣、意識障礙、心率、血壓變化見表1。

2．2 不良反應 用面罩通氣，出現鼻梁壓迫癥狀表現為局部紅腫、無糜爛者3例，腹脹4例，予以留置胃管，其中1例腹脹較重而行肛門排氣。8例患者清醒后對帶面罩有恐懼心理，導致心理緊張甚至不接受NIPPV治療，經解釋和宣教后能減輕或消除恐懼心理，人機配合良好。無其他并發癥，不良反應少而輕微。

3 討論

慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病是一種病死率極高的常見病，COPD呼吸衰竭主要的病理生理改變是：氣道內感染水腫，氣管平滑肌痙攣，氣道阻力增高；肺順應性降低；肺過度充氣、呼吸肌疲勞；內源性PEEP(PEEPi)等，PEEPi是導致呼吸肌疲勞的重要因素，從而導致缺O₂和CO₂潴留，因此增加肺泡通氣量糾正缺O₂和改善CO₂潴留是治療的重要環節。臨床藥物治療在降低呼吸功耗及減輕呼吸肌疲勞的作用十分有限，過度應用呼吸興奮劑反而加重呼吸肌疲勞，BiPAP呼吸機是目前臨床最常用于無創通氣的呼吸機，具有流量同步觸發和漏氣補償功能，可以提供兩個正壓輔助通氣，一個較高的吸氣壓(IPAP)作為壓力支持通氣，幫助患者克服氣道阻力，減少呼吸作功，改善呼吸肌疲勞，減少氧耗，增加肺泡通氣量，減少無效死腔氣量，糾正低氧血癥；一個較低的呼氣壓(EPAP)相當于呼氣末正壓的作用抵銷患者的PEEi，防止細支氣管的氣道陷閉，以改善通氣，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內CO₂有效排出，減少CO₂重復吸入，改善CO₂潴留，從而有效治療肺性腦病。BiPAP面罩通氣能有效改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的氧合功能，減少呼吸功及氧耗，減輕呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥及CO₂潲留，其療效得到較廣泛的認同。雖然2004年世界和我國的COPD診治指南均有AECOPD伴呼吸衰竭的無創通氣和有創通氣適應證，但是隨著無創通氣技術和呼吸機性能的不斷提高，無創通氣的適應證是否可以進一步放寬也是值得討論的熱點。多數用于治療COPD急性加重期所致輕中度神志清醒的呼衰，慎用于重度神志障礙的呼衰［3］。有學者認為CO₂潴留并不是最重要的指標，如PaCO₂可達100 mmHg，pH在7．15以上對人體仍較安全，即COPD患者有重度高碳酸血癥意識障礙的呼衰也可使用無創通氣，且有成功的報告［4-5］，神志障礙不是應用無創通氣的禁忌證［6］。

從本資料可觀察到35例慢阻肺呼吸衰竭患者均伴有不同程度的神志障礙，因家屬拒絕行氣管插管或氣管切開而不能行有創通氣治療，故試用面罩無創通氣。本組資料顯示，35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者在常規氧療、抗感染、祛痰、解痙平喘、營養支持等綜合治療下，應用面(鼻)罩BiPAP通氣治療48 h后PaO₂明顯升高(P<0.05)，PaCO₂下降(P<0．05)，見表1，有效率85.7％，面(鼻)罩BiPAP通氣是治療慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病的有效方法。

面(鼻)罩BiPAP進行無創通氣治療COPD Ⅱ型呼衰并神志障礙的患者，多數患者進行通氣治療后神志清晰，心率及呼吸得到改善，表明正確應用BiPAP呼吸機進行無創通氣可有效改善患者通氣功能，降低PaCO₂，糾正酸中毒，使患者意識改善。COPD呼吸衰竭并神志障礙患者在使用無創通氣應注意以下幾點：①保持呼吸道通暢，在應用抗生素、祛痰等藥物的同時，應有專人護理，密切觀察氣道壓變化，意識障礙患者自主咯痰能力低下，痰液引流不暢加重肺泡通氣不足，進一步加重了CO₂潴留，因此對這類患者及時叩背協助排痰或經鼻道管吸痰(可清除口咽分泌物及刺激性咳嗽)?；颊咴谏裰巨D清后咯痰能力增強，要指導患者進行有效咳嗽、咳痰，加強痰液的排出，②昏迷患者胃腸脹氣發生率較高，可能與患者食管括約肌張力下降，不能抵抗通氣壓力沖擊［7］，存在不自主吞咽活動有關，同樣也易引起吸入性肺炎，可在通氣前上胃管以減少腹脹，以防誤吸、窒息、吸入性肺炎等發生，腹脹嚴重者可以肛門排氣。③呼吸機參數應因人而異，通氣參數按照患者的具體情況來調節，為了提高舒適性和依從性，輔助的通氣壓力必須從較低的壓力水平開始，逐漸增加到合適的治療通氣參數，如果一開始就使用較高的壓力，患者會感到不適應，而拒絕接受無創通氣；如果持續使用較低的壓力，則有可能達不到理想的輔助通氣的效果，影響療效。并且控制吸入氧流量，使SPO₂略高于90％即可，病情好轉后要逐漸下調呼吸參數，間斷延長停機時間，并轉為鼻導管吸氧，直至完全撤離無創通氣。本組部分患者在治療過程中剛開始效果不理想，通過及時調整參數后，重新獲得滿意療效。④通過密切的綜合臨床監測，判斷療效，發現那些經治療效果欠佳、氣道分泌物多又引流不暢、明顯神志障礙、血氣分析指標無改善或惡化的患者應當及時建立人工氣道，采用有創通氣以挽救患者生命。

本組資料顯示BiPAP呼吸機進行無創通氣治療COPD呼吸衰竭并神志障礙患者，可有效改善患者通氣功能，從而使患者神志改善，表明神志障礙不是COPD無創通氣治療的絕對禁忌證。無創通氣的無創連接方法使上機與停機相當靈活，不影響患者的咳嗽、說話、進食，故在應用無創通氣治療時只要更加細致耐心的監護與操作，充分引流氣道分泌物，可試用，以減少氣管插管或氣管切開的機會，減少治療失敗率，降低病死率。但對氣道阻力大、分泌物過多、自主呼吸微弱的患者效果不佳，仍不能完全取代氣管插管術或氣管切開機械通氣。

綜上所述，面(鼻)罩BiPAP通氣簡單、方便、無創，能有效治療慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者，使部分患者避免氣管插管，減少人工氣道的并發癥及減輕患者的經濟負擔，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］．中華結核和呼吸雜志，2002，25(3):139.

2 Anton A ,Guell R，Gomez J，et al．Predictiny the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with choronic airflow limitation［J］.Chest，2000，117(3)；828．

3 中華醫學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組．無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議［J］．中華結核和呼吸雜志，2002，25(3)：130-134．

4 朱光發，周新，鈕善福，等．應用無創面罩通氣治療拒絕插管的高度高碳酸血癥呼吸衰竭患者［J］．中華結核和呼吸雜志，2003，26：381．

5 陸強，王春生．雙水平氣道正壓通氣治療呼吸衰竭昏迷患者的療效觀察［J］．醫師進修雜志，1998，(9)：475-476．

6 張波，高和．實用機械通氣治療手冊［M］．北京：人民軍醫出版社，2002：173．

7 Poponick JM，Renston JP，Bennett RP，et al.Use of a ventilatory support-system(BiPAP)for acute respiratory failure in the emergency department［J］．Chest，1999，116：166-171．