冰刺激治療腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的療效觀察

李秀梅

腦梗死是引起假性球麻痹最常見的原因。由于假性球麻痹可導致患者吞咽困難和飲水嗆咳，因此，對假性球麻痹吞咽困難患者進行正確的早期康復治療訓練，可防止呼吸道并發癥，縮短恢復時間，減少病殘率，促使吞咽功能最大限度地得到恢復。

1 臨床資料

我科自2007年3月～2008年3月使用口腔冰刺激加穴位冰刺激治療腦梗死后吞咽困難患者共計27例 , 全部病例均經頭部MRI確認了梗死部位，均為皮層腦干束損傷，未累及延髓吞咽中樞。 其中男性18例，女性9例，年齡45～75歲，17例第1次腦梗死發病，10例第2次腦梗死發病。使用口腔冰刺激加穴位冰刺激治療27例中有效率達96%，其中9例于入院24 h后即進行口腔冰刺激加穴位冰刺激康復治療訓練，一個療程(15 d)后效果較明顯 ，17例在治療2個療程后 ，吞咽功能漸恢復。1例在治療2個療程后，吞咽功能無改善。此例無效者為復發性腦梗死，病變部位為雙側腦橋梗死，腦橋梗死即使病變很小，也能引起重度吞咽困難，往往導致吞咽康復訓練難以成功［1］。假性球麻痹診斷標準［2］：飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭反射消失、咽反射存在、伴有病理性腦干反射及情感障礙等。

2 吞咽困難的康復治療訓練

2.1 體位 訓練時應根據病情選擇合適的體位，一般讓病人取坐位或半坐位，頭部前屈，偏癱側肩部墊起，膝關節下放一軟枕。

2.2 冰棉棒制作方法 取竹筷8~10根，前1/3段纏繞消毒紗布5~6層，在頂端紗布下置一約2 cm×2 cm消毒脫脂棉，以增加吸水量。用清水或生理鹽水浸濕后放冰箱冰凍后備用。每次用后清潔消毒，病人之間不能交叉使用。

2.3 口腔冰刺激訓練方法 患者取坐位或半坐位，囑患者張開嘴，用冰棉棒觸及以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、上下牙齒的咬合面及內外面、兩側面頰部、咽后壁、舌后部及整個舌面的刺激部位，應大范圍、長時間的涂擦刺激部位，并慢慢移動棉棒前端，左右相同部位交替，在涂擦同時注意做好手法按摩，約30 min/次，上、下午各進行1次。在空腹或餐后2 h進行，避免引起嘔吐，15 d為一個療程。

2.4 流涎訓練方法 用冰棉棒在頸部自上向下涂擦按摩唾液腺，2次/d，1次約10 min，于麻痹一側實施，直至皮膚發紅。

2.5 穴位冰刺激治療方法 取穴：人中、承漿、地倉、天突、合谷、風池、翳風、廉泉、金津玉液、內關。用冰棉棒頂端點按穴位，稍用力，每個穴位一次10 s，交替進行，約30 min/次，上、下午各進行1次。10 d為1療程，觀察1～2個療程。

2.6 常規康復訓練 患者每日做空吞咽、面頰、唇等相關肌群訓練以及促進舌的運動、頸部肌肉活動度訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練等，并注意食物的形態、進食一口量等。

2.7 做好心理護理 腦梗死致假性球麻痹的病人，多無意識障礙，有時伴有失語，當患者發現自己失語又不能進食時，多表現為悲觀失望，感情脆弱，性情暴躁，思想負擔過重，特別那些年輕患者，情緒低沉，擔心自己的將來，拒絕治療，既不利于康復又易使病情惡化，加上康復治療訓練不是短時間就能使其功能恢復，它需要患者的配合和積極訓練。病人的心理活動對疾病的反應以及康復師對病人施加的心理影響，會直接影響治療效果?？祻蛶熞浞终{動病人的主觀能動性，自覺自愿配合，及時調整好心理狀態，樹立戰勝疾病的信心?？祻蛶熞獞B度和藹，語言親切，動作輕柔，不急不躁，熱情誠懇，具有耐心和敬業精神，以提高患者的生活質量，減輕病人的痛苦，縮短病程。

2.8 嗆咳處理 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現嗆咳時，病人應低頭彎腰，身體前傾，下頜低向前胸，當咳嗽清潔氣道時，這種體位可防止殘渣再次侵入氣道，如果食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，病人應再次彎腰低頭，康復師可在患者肩胛間快速連續拍擊，使殘渣移出。

3 討論

解決腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的進食問題，目前主要采用靜脈營養支持、胃管鼻飼、吞咽功能康復訓練配合階段性攝食訓練和經皮胃造瘺術綜合模式。本文采用早期口腔冰刺激加穴位冰刺激誘發吞咽反射，取得良好效果。正常人吞咽運動分3期：（1）口腔期：主要由口輪匝肌、咬肌參與，面神經核、三叉神經運動核發出的面神經、三叉神經支配。（2）咽頭期：主要由舌肌、咽頭肌參與，舌下神經核、疑核發出的舌下神經、舌咽迷走神經支配。（3）食道期：腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難主要表現在第2期，肌肉運動與正常人大致相同，只是隨意性舌運動開始動作延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調性功能低下［3］。通過康復訓練可以觸發口腔、咽、喉部肌肉的各種反射和運動，增強肌肉運動協調性，防止咽下肌群的肌肉萎縮，利于吞咽功能的恢復。采用口腔冰刺激增強吞咽前感覺沖動的傳人，降低口咽運動啟動的閾值，縮短口咽反應的延遲時間加速吞咽運動?？谇槐碳な沟糜|發吞咽反射的區域變得敏感，有效強化了吞咽反射，可很好的刺激咽反射所必需的咽部壓力感受器和水感受器，從而取得良好的咽反射的效果。反復訓練可以使吞咽反射易于發生，吞咽有力，從而促進了吞咽功能康復，減少了并發癥的發生。吞咽訓練的效果與患者本身配合有很大關系，開始經口進食時，應不斷表揚鼓勵患者，適時進行心理疏導，以喚起患者配合。

腧穴解剖證明，本組腧穴風池穴深層有椎動脈、椎靜脈、基底動脈，翳風深部可及頸內動脈，因而采用冰刺激頸部腧穴可以改善椎基底動脈及頸內動脈血液循環；廉泉、金津玉液所刺激頦舌肌由舌下神經、迷走神經支配等，通過冰刺激這些腧穴，可以促進其所在部位感覺纖維、運動纖維的恢復，直接調整頦舌肌的運動，咽縮肌、環甲肌的吞咽功能及發音功能。因此，早期采取口腔冰刺激加穴位冰刺激康復治療訓練可促進吞咽功能的盡快恢復。

參考文獻：

［1］韓蓉蓉．腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的康復治療［J］.中國康復醫學雜志，2000，15（2）: 105.

［2］王笑中，焦守恕.神經系統疾病癥候學［M］.北京：人民衛生出版社，1979：79.

［3］汪潔.腦卒中后吞咽困難的康復治療［J］.中國臨床康復，2002，6（11）：1553．

（收稿日期：2009-02-18）