圍術期液體治療的點滴體會

張敏新 (河南嵩縣車村鎮中心衛生院 471421)

圍術期補液是保證機體內環境穩定的基本措施之一，在液體治療時要注意手術創傷所帶來的液體轉移和能量消耗。為此，要有針對性地進行液體治療，以免病人發生水電解質紊亂。

1 圍術期水、電解質的變化

1.1 水 正常人在休息時不顯性出汗量為0.5ml/(h·kg)。手術過程中，出汗所丟失的水分顯著增多，并與手術大小、手術的種類、手術室溫濕度，以及病人的自身狀況有關。成人在中等手術中，出汗所丟失的水分為(110～150)ml/h。由于手術創傷的刺激，體液要向傷口的表面或“第三間隙”滲出，水、電解質和蛋白質都會有不同程度的丟失。雖難以精確估計，但隨蛋白質丟失的增加，水分丟失也要增加，并與傷口范圍的大小和手術時間的長短有關。胸腔手術中，病人體液每小時丟失100～200ml，腹部手術時向腹腔流失的也為100～200ml，嚴重創傷及休克病人從功能性細胞外間隙轉移至細胞內可占細胞外液容量的6%～10%。根據臨床經驗，腹部手術應補水(250～300)ml/h，胸腹聯合手術(450～550)ml/h，成人骨科手術為200ml/h。因而，一個體重60kg、接受中等腹部手術或胸腔手術的病人，體液的丟失量和需補充的量估計為：基礎出汗量33ml/h、創口蒸發136ml/h、尿量40ml/h、創口內估計滲出164ml/h、細胞外液轉移至細胞內液的液體量為136ml/h，總量為500ml/h。這是僅按手術創傷水平衡的估算，在臨床液體治療時，還應該記呼吸蒸發、內生水和糞便中水的丟失。

1.2 電解質 對機體生命活動起重要作用的電解質主要包括鈉、鉀、鈣、鎂以及氯離子。手術和創傷激活機體內分泌系統，使水鈉排出減少，腹腔手術時可發現腹腔內有蛋白質和電解質的液體增加。在補充水電解質的液體治療時，應綜合考慮。筆者認為，電解質的補充要從以下三方面來估計。

1.2.1 容量失調 體液的等滲性增加或減少，僅引起細胞外液量的變化。外科病人最常見的水電解質紊亂是細胞外液不足，其臨床表現為：口腔黏膜干燥，表情淡漠，少尿及低血壓，心動過速(100～120次/分)，其缺水量在2%～6%，屬輕、中度脫水。如果坐位或頭抬高60°時出現體位性低血壓，提示病人失液相當于體重的6%～8%；若出現昏迷、平臥位低血壓、顯著心動過速及靜脈萎陷，提示體液丟失達10%以上。

1.2.2 濃度失調 即由細胞外液內水分的變化而導致滲透壓改變。病理性失水(發熱、糖尿病、氣管切開等)或攝入不足的臨床征象與容量不足時較難區分，血清Na+濃縮(>145mmol/L)是最佳指標。正常容量性低鈉，宜給補充性液體，Na+的補充應根據24小時內排Na+量進行調節，不宜使用利尿藥；低容量性缺鈉時(嘔吐、腹瀉、引流)宜補充含電解質多的液體，不應限制輸液或應用利尿藥；高容量性缺鈉，常見經尿道前列腺電切術，用5%葡萄糖注射液糾正血容量不足，治療時應限制液體入量并給利尿藥。

1.2.3 成分失調 細胞外液內含量較少的一些離子濃度的改變，如Ca2+、Mg2+、Cl-等，對其滲透壓無明顯影響。常見的高鉀血癥(血K+>5.5mmol/L)，常見排鉀障礙或攝入過多；低鉀血癥(血K+<3.5mmol/L)，多見于代謝性及呼吸性堿中毒，使用利尿藥、過度換氣及接受胰島素治療的病人。因此，圍術期應根據病人的臨床癥狀及特征正確估計補液成分。

1.3 碳水化合物的補充 創傷本身能通過肝糖原分解作用和外周對葡萄糖利用降低而產生高血糖。同時，創傷后血液葡萄糖和胰島素濃度升高。因此，外科手術時不必通過補液增加葡萄糖的量。

2 液體種類的選擇

靜脈補液常見的有晶體液和膠體液，膠體液是高分子溶液，易透過毛細血管膜而彌散，常用的有5%的白蛋白、血漿蛋白液、新鮮冰凍血漿、羧甲淀粉(代血漿)等，用于提高血漿膠體滲透壓，防止組織水腫和補充血容量。而晶體液分維持液、替換液及特殊要求的液體：①機體不可見的液體丟失(不顯性失水)，如呼吸道蒸發、出汗等，需補充維持液，Na+應為低張，如5%葡萄糖注射液。②用于糾正身體丟失或從細胞外轉移的液體為替換液。如胃腸減壓、瘺管引流、創面滲血和滲出等，應補充含Na+的等張液。③特殊要求的液體主要用于酸堿平衡失調,如治療酸中毒用8.8%碳酸氫鈉注射液。

3 圍術期補液原則

①術前禁食水，每小時不顯性失水為2ml/kg，故應輸入維持液2ml/(kg·h);可補給5%葡萄糖注射液500ml，于手術初30～50分鐘內滴入。②為補充手術期間顯性或不顯性體液丟失，應給0.9%氯化鈉注射液或乳酸林格液2ml/（kg·h）。③估計外科損傷的程度，根據手術創傷范圍調節用量。如為體表小腫瘤手術，補液量為2ml/(kg·h)，加手術創傷再補充4ml/(kg·h)，共6ml/(kg·h)，以平衡鹽液為主；中度創傷手術，如疝修補術、胸腹部常見手術，應補液8ml/ (kg·h);較大手術如腸梗阻、胃大部切除術和乳腺癌根治術等則應輸注10ml/(kg·h)。④根據病人失血情況適當補充膠體液。當失血量超過20%則需適當補充膠體液，原則上晶膠比為2∶1，主要用于擴張血容量。⑤監測生命體征及尿量，調整輸液種類及速度，使尿量保持在1ml/(kg·h)。

總之，圍術期補液是復雜、細致的治療手段，要盡可能的估計一切丟失量以維持機體的“穩態平衡”。要求臨床醫師有扎實的病理生理知識和豐富的臨床經驗，在確保手術安全的同時，根據病人的具體情況，合理安排補液種類、順序和速度；治療過程中適時進行實驗室檢查，嚴密監測生命體征及尿量，防止輸液并發癥；必要時可測定中心靜脈壓(CVP)或肺毛細血管楔壓(PCWP);對各種補液公式，不能生搬硬套，在實際應用時需做適當的調整。