小劑量短程奧氮平聯合氟西汀治療老年卒中后抑郁的研究

陳 軍

江蘇無錫市中醫醫院神經內科（214001）

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常見并發癥，國內腦卒中患者PSD 的發生率為23 %～76.1 %[1]。有報道顯示約1/ 3老年卒中患者出現抑郁癥狀[2]?；颊叱１憩F為焦慮、情緒低落、興趣減退等，嚴重影響生活質量，增加腦血管病的死亡率[2]。目前，已有報道指出短期使用小劑量奧氮平配合氟西汀治療PSD，取得較為滿意的療效[3]。目前國內兩者聯合治療老年PSD的報道較少。本課題組于2008年3月至2010年3月，用小劑量短程奧氮平聯合氟西汀治療34例老年PSD患者，也取得較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例老年PSD患者均為2008年3月至2010年3月無錫市中醫醫院神經內科住院患者。其中男性40例，女性32例，平均年齡（68.2±5.6）歲。符合全國第四屆血管病學術會議制定的腦出血、腦梗死診斷標準，并經CT 或MRI 證實無明顯失語及意識障礙，無癲癇、青光眼、前列腺肥大病史，能完成各項觀察評分，并符合中國精神障礙分類與診斷標準（第3 版） 中抑郁癥診斷標準：Hamilton 抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD） 24項≥20分，既往無精神病史。將篩選出的老年PSD 患者按照年齡、性別、HAMD評分分為聯合用藥組（氟西汀+奧氮平）34例和氟西汀組38 例，兩組患者的性別、年齡、病情等均無顯著性差異（P＞ 0.05）。

表1 氟西汀奧氮平聯合治療組與氟西汀單獨用藥組對PSD患者HAMD評分的影響

表2 氟西汀奧氮平聯合治療組與氟西汀單獨用藥組總有效率的比較 (例數 %)

表3 氟西汀奧氮平聯合治療組與氟西汀單獨用藥組不良反應的差別 (例數 %)

1.2 治療方法

聯合用藥組給予氟西?。ò賾n解，Prozac，美國禮來公司）20mg/d，連續6周，早期每晚合用奧氮平（再普樂，Zyprexa，美國禮來公司）2.5～5mg，連續2周；對照組單用氟西汀20mg/d，連續6周。

1.3 療效評定

分別在于治療前及治療開始后3d、1周、2周、4周、6周時采用漢密頓抑郁量表24項（hamilton depression scale，HAMD）評定臨床療效。療效評定標準為HAMD減分率≥50%計算顯效率；減分率=（治療前評分值一治療后評分值）/治療前評分值。同時采用不良反應量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）評定不良反應。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 治療后HAMD評分臨床療效的比較

聯合用藥組治療3天后HAMD評分從（36.2±3.4）下降為（30.5±2.6），差別有顯著性（P＜0.05），療效隨治療時間延長而遞增，至第6周已降為（18.5±3.9）。而氟西汀組治療3d后HAMD評分為（37.9±3.6），與治療前（38.4±4.1）相比無顯著性差別；治療2周后才較治療前有顯著性降低（P＜0.05）。治療后聯合用藥組HAMD評分明顯低于氟西汀組，兩組間比較差異有顯著性（P＜0.05，表1）。

2.2 治療后不同時間總顯效率的比較

治療后3d、1周、2周時聯合用藥組總有效率顯著高于對照組，但兩組在4、6周時總有效率差別無統計學意義（表2）。

2.3 兩組不良反應發生情況的比較

聯合用藥組主要不良反應為嗜睡與頭暈，明顯多于單用氟西汀組，差異有顯著性 （P＜0.05）。氟西汀組主要不良反應為失眠與激越，明顯高于治療組，差異亦有顯著性 （P＜0.05，表3）。

3 討 論

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常見并發癥，有報道顯示國內腦卒中患者PSD 的發生率為23 %～76.1 %[1]。且腦卒中又是老年人的常見病。也有報道顯示約1/ 3老年卒中患者出現抑郁癥狀[2]。在臨床實踐中，我們發現部分老年卒中患者，存在不同程度的焦慮抑郁癥狀和睡眠障礙，大大影響其神經功能的恢復。目前藥物治療老年抑郁癥，應首選副作用較小的5-HT 再攝取抑制劑、5-HT-去甲腎上腺素再攝取抑制劑和去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑等較新型抗抑郁藥物，且用藥一定要從小劑量開始，逐漸加量[2]。其中5-HT再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭等為目前臨床常用的新型抗抑郁藥，但其普遍存在起效較慢，一般使用其2～4周后才起效，難以迅速改善該類患者焦慮抑郁癥狀和睡眠障礙；且該類藥物可產生焦慮不安，失眠等不良反應，從而加重原有的焦慮障礙，嚴重影響了伴焦慮抑郁癥狀的老年卒中患者的抗抑郁治療依從性和療效。如何盡快控制老年卒中患者抑郁障礙伴有焦慮癥狀，使其能較順利地渡過前兩周，從而提高治療依從性及療效成為臨床上較為突出的問題。目前國內已有短期使用小劑量奧氮平，配合氟西汀聯合治療PSD的報道，但使用該法治療老年PSD的報道較少。本研究顯示短程小劑量奧氮平聯合氟西汀治療老年PSD在治療3d、1周及2周后的總有效率分別高達55.9%、73.5%、82.4%，明顯高于單用氟西汀組，從而極大地提高了老年PSD患者的治療依從性和腦卒中的臨床康復效果。

新型抗抑郁劑5-HT再攝取抑制劑如氟西汀等產生焦慮不安，失眠等不良反應，加重焦慮障礙，是因為其對不同的5-HT受體沒有特異性，興奮5-HT2受體所致。且其起效慢，導致患者依從性下降，部分患者脫落治療使治療失敗。近年來臨床研究發現，奧氮平聯合氟西汀治療抑郁癥可取得肯定療效[3]。奧氮平為新型抗精神病藥，對中腦邊緣系統具有選擇作用，特別是對該區域的D1或D4受體有作用，可同時引起前額葉皮層的多巴胺/去甲腎上腺素釋放（或）5-HT2A的拮抗，可有效改善精神病理的各個方面，臨床上除用于治療精神分裂癥外也可用于治療其他精神障礙[4,5]。奧氮平不同尋常的抗焦慮和抗抑郁作用可能與其本身更多的選擇性有關，如對多巴胺D1、D4，皮質額葉前部去甲腎上腺素釋放以及5-HT2A拮抗作用有關，利用奧氮平這種不同尋常的抗焦慮和抗抑郁作用，對伴焦慮抑郁癥狀和睡眠障礙老年卒中患者，在抗抑郁治療的起始階段，配合氟西汀短期使用，不但克服了氟西汀抗抑郁起效慢的缺點，同時可迅速改善其睡眠障礙，消除一過性焦慮反應。本文結果表明，對伴焦慮抑郁癥狀和睡眠障礙老年卒中患者，氟西汀聯合奧氮平治療抑郁癥的效果要好于單用氟西汀。

奧氮平常見的不良反應有嗜睡和體重增加[6]。加上老年患者大腦興奮性減退，更易發生嗜睡，容易導致病情變化的誤診，更容易影響老年卒中患者的康復。已有文獻報道[7]短期使用小劑量奧氮平，配合氟西汀治療卒中后抑郁，從不良反應情況看治療組主要為嗜睡6（17.6% ）、頭暈7（20.6%）明顯高于對照組。故在本組的治療中，奧氮平的起始量為2.5mg，是常規最小劑量的一半，如療效不佳增至5mg。結果顯示，嗜睡發生率6（17.6%）明顯低于已有文獻報道[8]，給予減少至1.25mg處理后消失。而對照組失眠10（26.3%），激越7（18.4%）卻明顯多于治療組。由此可見用氟西汀治療老年PSD初期合用奧氮平并無嚴重不良反應，且筆者以為采用起始量2.5 mg，常規最小劑量的一半更為適宜。

總之，單用氟西汀治療老年PSD早期療效較低，且起效較慢，而合并使用短程小劑量奧氮平比單用氟西汀起效快，不良反應發生率無明顯增加，與奧氮平聯合氟西汀治療抑郁癥的報道相符[9]，大部分患者抑郁焦慮癥狀在1周內便有顯著改善，停用奧氮平后繼續氟西汀治療療效仍穩定。但本研究樣本量較小，還有待以后擴大樣本量做進一步研究。

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