淺議檢驗分析前的質量管理

喬國強 姜旭華

質量是科室存在的的前題，效益是科室生存的保障，沒有科學有效的管理，質量也就無從談起。從醫學檢驗到檢驗醫學模式的轉變使檢驗專業有了質的改變，怎樣做好檢驗的質量管理工作成了檢驗工作者不斷追求的目標。

檢驗醫學的質量控制過程分為三個階段，即分析前質量控制、分析中質量控制和分析后質量控制。ISO15189定義分析前是指按時間順序，從臨床醫生開出醫囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內標本處理的過程。據國外文獻報導在可分析出原因的不準確的檢驗報告中有60% ～70%來自于分析前［1］?？梢姍z驗分析前質量控制對檢驗結果的重要性。由于分析前過程的多樣性和復雜性導致了分析前質量的非控制性比例相對增加，根椐本院的反饋信息及自己的所見，主要體現在以下幾個方面:

1 檢驗申請單信息不全

表現在患者的姓名寫錯;性別、年齡缺項或不清楚;科室不清楚或空缺;臨床診斷空缺;檢驗項目與收費項目不一致;申請醫生姓名空缺或無法辨認;搭車檢驗;電話通知臨時添加檢驗項目沒有及時補送正式申請單。這些問題主要與申請醫生的主觀因素有關系，應不斷和臨床醫生反饋此類問題，特別是醫務科的聯系，強化醫生病歷書寫規范的意識，減少此類醫患矛盾的發生。

2 患者的準備狀態不佳

患者的準備狀態對標本的檢驗結果有一定的影響。包括患者的內在因素和外在因素。

2.1 內在因素主要指患者的情緒、運動及生理節律的變化等，例如患者對采血時的恐懼、緊張情緒會使患者產生應激反應，造成血糖、紅細胞、血小板、中性粒細胞數目升高;運動會使血糖、ALT、AST、CK、LDH等一過性升高。對于特殊檢查如性激素檢測，還應注意患者的生理周期，不同的采血時間會有不同的結果。如需要測FSH、LH、泌乳素、雌激素和雄激素時，一般是在早卵泡期取血，也就是在來月經的第2～4天;如果需要檢測是否有排卵和測定孕酮水平，應在月經周期的21 d或者是基礎體溫上升7 d采血。采血時還應注意醛固酮等部分檢測項目的生理節律性，根據項目的峰值和谷值確定采血時間。

2.2 外在因素 包括飲食、生活習慣及藥物的影響等。血液樣品的采集原則上要求:患者在基礎狀態下，取坐位或者臥位，采集早上空腹8～12 h的血液進行檢驗，特殊要求除外。不良的飲食、生活習慣會造成檢驗結果升高，例如長期高脂肪飲食及餐后能使血糖和血脂等升高，飲酒可使血糖降低、TG、r-GT、HDL升高，抽煙可使兒茶酚胺、胃泌素、皮質醇等升高;使免疫球蛋白降低。輸液患者采血時還應注意采血的部位及藥物對血糖及電解質的影響等［2］。

3 樣品的采集、運送及保存

3.1 樣品的采集器具質量不合格 不合格的檢驗工器材同樣會影響到標本的質量。血液樣品采集前，應確保樣品的采血系統符合樣品采集的要求?，F在傳統的采集方法已被具有安全、方便、高效等優點的真空采血系統所替代。不合格的真空采血管會造成檢驗結果的不準確，主要表現在:采血管內的負壓及管內的添加劑濃度不精確。負壓小采血量不夠，血液與抗凝劑的比例失調，對于凝血項目、血細胞計數及血沉檢測，都會得出錯誤的結果。負壓大不僅增加了采血人員的工作量，體現不出方便快捷的特點，而且容易導致采血量的不穩定而影響標本的質量。另外采血管的材質及添加劑質量也可影響到標本質量及檢測結果。對微生物的檢測需使用合格的滅菌器具，新購進的滅菌器具應進行檢驗合格方能進行試驗操作。

3.2 采血人員的操作技術不規范 由于采血人員的技術操作不規范而造成的標本不合格。采血的技術對血液標本的質量也起著直接的作用，手指末梢采血時，采血不順利，擠壓就會造成血細胞破壞，影響檢測結果。對于凝血的檢測，采血技術不熟練，反復穿刺以及壓脈帶捆扎時間超過1 min，都會造成結果異常。另外，采血人員應嚴格按照負壓采血管的技術要求操作，抗凝管及促凝管采血后應及時輕輕顛倒混勻6-8次以上，防止溶血及混勻不均出現血凝塊，影響檢測結果。

3.3 樣品的運送及保存出現失誤 應有專人運送合格的樣品，樣品在運送過程中應注意匆震蕩、標簽破損及丟失樣品等，并防止陽光直射。樣品送達實驗室后應進行驗收，合格后方可接收，否則應按拒收標準拒收不合格樣本。對于委托實驗室檢測的標本應按要求進行分裝保存。

4 討論

長期以來，臨床醫生一直以為檢驗結果的準確與否是檢驗人員的責任，從來沒有想到過標本流程有無控制好。檢驗流程是以“標本流程”為主線而形成的，從醫囑信息、采集信息、檢測到報告結果以及標本存放，涉及醫院多個部門。所以分析前的標本質量不僅是目前影響檢驗質量的最大不確定因素，而且嚴重影響檢驗科的聲譽［3］，使檢驗人員承擔了本不該承擔的責任。綜上所述，作者以為要控制好分析前的以上幾個過程，應該做到以下幾點:

4.1 對于驗驗申請單信息不全的問題可通過和臨床醫生溝通聯系，要求臨床醫生一定要清楚的填寫患者信息及申請項目，同時建議醫務科制定相關的制度來約束不規范和不完整的檢驗申請單，檢驗科也要對不規范和不完整的檢驗申請單制定相關的拒收制度。對有條件的醫院可盡量使用臨床實驗室信息管理系統(LIS)，通過條形碼在檢驗科的使用，使分析前的各個環節包括醫生填寫化驗申請單、標本編號及采集都實現計算機管理，減少分析前的誤差，這樣通過條形碼的應用來規范和完整檢驗申請單的信息和資料，杜絕了過去因字跡不清晰、信息不完整所造成的醫患糾紛［4］。

4.2 實驗室人員應對檢驗的患者做好樣本采集前的準備工作，告知患者應注意的事項，用藥情況，人體的生理節律性等，做好解釋工作，消除患者的緊張情緒。并對患者檢驗前應注意的事項形成文字張帖于實驗室樣本采集處，并下發至醫院各臨床科室，最大程度的減少因患者的準備不佳而造成的誤差。

4.3 使用經檢驗合格的樣品器具和試劑，杜絕因樣品器具不合格而造成的誤差。

4.4 加強對采樣人員的技術培訓工作，減少因操作技術不熟練，或者操作不規范而引起的誤差。同時科室應制定相關的樣品采集手冊下發至各臨床科室，使各科室都能按要求規范的采集、運送和保存樣品。

總之，分析前的質量管理牽涉醫院的多個部門，要好此項工作需要取得醫院各個科室的支持和配合，同時檢驗科人員應經常和臨床醫護人員溝通交流，掌握臨床醫護人員對檢驗科的所需信息，加強對醫護人員特別是護理人員的臨床檢驗知識培訓，做到互通有無，使臨床醫護人員都能加入到分析前的各個流程的質量控制中，才能真正做好質量分析前的控制工作。

［1］ 葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程.3版，南京:東南大學出版社，2006:41-43.

［2］ 叢玉隆.分析前質量管理-醫學實驗室學科建設的重要環節.臨床實驗室，2011，8(8):19.

［3］ 萬海英.檢驗標本流程中信息節點控制的臨床價值.臨床檢驗雜志，2008，26(6):408-410.

［4］ 瞿國英.實驗室信息系統在社區醫院臨床實驗室的應用.檢驗醫學與臨床，2011，8(8):1013-1014.