國內關于藥事服務費的爭議

張 進 胡善聯

1. 江蘇省常州市衛生監督所 江蘇常州 213003

2. 上海市衛生發展研究中心 上海 200040

1 關于藥事服務費概念的爭議

1.1 藥事服務費是處方費或提供藥品處方服務所收取的費用

持這種觀點者認為，藥事服務費等同于處方費，或彌補處方服務的費用。但是，也有專家認為藥事服務費并不是處方費。處方費體現的是醫師處方權，是醫師根據自身的專業技術知識和臨床經驗為患者提供科學、合理的用藥方案即“處方”而獲取的經濟報酬，是對醫師智力與勞務成果的經濟補償。[1]

1.2 藥事服務費是藥師服務費和藥物管理成本

持有該觀點者認為，藥事服務費是患者向最主要的藥事服務提供者即藥師支付的、用于補償藥事服務成本的相關費用。其收取項目分為兩類:一類是技術性項目，即提供藥事咨詢、治療藥物監測、處方審查、疾病用藥檔案管理和教育等；另一類是經營性項目，即藥店經營和銷售過程中產生的費用，包括人員工資及其他經營管理費用[2]，包含藥房運營成本和藥師基本藥事服務價值。[3]但是，將藥事服務費給藥師將會挫傷醫師主動研究藥效藥性的積極性。[4]

1.3 藥事服務費是醫師處方費、藥師服務費和藥事管理成本

藥師提供藥事服務過程中所發生的費用即為藥事服務費，具體是指醫師和醫院在向患者提供診療服務時，向患者提供的合理、安全用藥方案加收的一項費用，也包括藥師調配藥品及藥品在用于患者前的運輸儲存等物耗成本。主要包括:第一，醫師向患者提供合理、安全的用藥方案的勞動價值；第二，藥師調配藥品的勞動價值；第三，藥品的運輸儲存等物耗成本。[5]但是，如果將藥事服務費交給醫師，不利于臨床藥事工作的發展；如果將其交給藥師，醫師可能只為患者診斷而不開處方；如果是醫師和藥師共享藥事服務費，怎樣“共享”是一個難題。同時，有專家反對將藥品用于患者之前的運輸、儲存等物耗成本納入藥事服務費。[1]

2 關于現階段是否應該征收藥事服務費的爭議

2.1 贊成方的觀點

2.1.1 有利于切斷醫療機構和藥品銷售之間的直接經濟利益聯系

藥事服務費是指醫療機構在提供醫療服務過程中收取的一項費用，主要用于補償其向患者提供藥品處方服務的合理成本；是根據醫務人員提供藥品服務的勞務價值來核算的，與銷售藥品的金額不直接掛鉤；取消醫院藥品加成，同時以收取藥事服務費彌補部分相關成本，有利于切斷醫療機構和藥品銷售之間的直接經濟利益聯系，而非“拆東墻補西墻”。[6]

2.1.2 有助于促進“醫藥分業”和解決“以藥養醫”的問題

藥事服務費取代藥品加成，醫院難以繼續通過銷售藥品攫取高額利潤，必然導致醫院“營利”重心的轉移，藥品將游離于醫院體系之外。在藥品銷售利潤流失的前提下，醫院在藥品服務中人、財、物等方面的投入將面臨零回報的風險，導致醫院對藥品投入的遞減，藥房終將成為“冗余機構”。[7]改革開放以來，政府對醫療機構的財政補助逐年下降，取消藥品加成后，在政府投入不足的情況下，增設藥事服務費是政府彌補醫院“虧損”的有效途徑，有助于解決“以藥養醫”的問題。[2]

2.1.3 有利于減輕患者負擔，緩解“看病貴”的問題

當藥品加成取消后，醫師多開藥、開高價藥的經濟激勵因素消除，藥費會有較大幅度的降低。同時，將藥事服務費列入醫療保險報銷范疇。所以，收取藥事服務費看似增加了一個項目，實則減少了百姓看病的醫藥費用支出。[8]探索收取藥事服務費不會讓患者在醫院看病開藥的環節多付錢，而是將藥事服務費納入基本醫療保障報銷范圍，減輕患者負擔。[9]

2.1.4 有利于充分體現藥師勞動技術價值，調動藥師的工作積極性

目前醫療機構的全部收入劃分為三部分：財政撥款、醫療服務收費和藥品銷售收入。由于財政投入不足、醫療服務定價偏低，醫療機構只能依賴藥品銷售，使藥師的作用完全被藥品的銷售掩蓋，藥事服務價值也就無從體現。[1]設立藥事服務費，有助于改變了以往藥師賣藥賺錢的形象，強化了藥師的責任意識，有利于充分體現藥師的勞動價值，對藥事服務費進行合理定價，準確評價藥事服務價值，調動他們的工作積極性，提高醫院藥事服務水平，更好地滿足患者需求。[3]

2.1.5 有利于合理補償醫院藥事成本

現行藥事成本是通過藥品加成收入補償，取消藥品加成后，要維持醫院藥房的正常運行，需要建立新的補償機制。如果通過醫療服務收入結余彌補藥事成本，可能形成“以醫補藥”，不合理提高醫療服務價格，甚至誘導過度醫療；如果完全通過政府投入彌補醫院藥事成本，將導致財政負擔加重，也會影響藥房改進服務的積極性。因此，設立藥事服務費，是合理補償藥房藥事成本，保證藥房正常運行的必要手段。[3]

2.2 反對方的觀點

2.2.1 僅征收藥事服務費難以改變“以藥補醫”的現狀

不切斷醫院泛市場化后所形成的藥品灰色利益鏈，不加大政府對醫院的投入力度，藥事服務費的施行也僅是治標不治本，于徹底改變“以藥養醫”的現狀無益。藥事服務費只是斬斷了藥廠與醫院間的利益鏈條，但是醫師通過藥品獲利的格局并沒有被打破，醫師成為“以藥養醫”的主力。多年來，在醫院購藥已成為患者的一種習慣。藥價的下滑更會增大患者在醫院購藥的比例，社會需求決定醫院與藥品難以被徹底割裂。[7]如果不從體制和機制上入手，只實行“取消藥品加成、增設處方費”等單一政策，未必能收到預期的效果。[10]

2.2.2 僅靠設立藥事服務費不能解決公立醫院的虧損問題

過度醫療和濫用藥物等行為都是通過加成政策而產生的逐利動因。然而，在現有的醫療價格制定框架下，醫院不在新增設備、新增材料、新增服務(項目)等方面收費，就只能通過藥品加成政策獲利。在醫療行業眾多問題沒有解決之前，如果單純靠取消藥品加成政策或提出替代解決方案是不可取的。[10]在取消藥品加成后，設立藥事服務費彌補的僅僅是醫院的藥事成本，醫院的正常運營還存在資金缺口，因此，僅靠設立藥事服務費解決取消藥品加成后公立醫院虧損問題是不現實的。[11]

2.2.3 藥事服務費是“換湯不換藥”的藥品加成

首先，藥事服務費仍會繼續縱容醫師開藥。藥事服務費可能依附于藥品銷售收取。要么按處方收取，要么按藥價收取。倘若按處方收取，會鼓勵醫師多開處方；如果按藥價的一定比例收取，極有可能使醫師開貴藥或“大處方”，這不僅不會減輕患者負擔，也難以真正走出“以藥養醫”的怪圈。減藥價而增藥事服務費，一增一減，無非是二者的角色互換，實質上是“換湯不換藥”的藥品加成。[12]

2.2.4 藥事服務費不僅難以減輕患者的負擔，反而可能加重患者的負擔

增收藥事服務費，加上國家的財政補償，可以抵消以前的藥品收入，醫院還能正常運轉；如果不能達到，很有可能滋生新的問題。所以，取消藥品加成而新增藥事服務費，動機當然是好的，結果有可能反而加重患者的負擔。[13]醫療保險的支付以年度為單位，受費用總量的限制，超過年度總量的部分，患者個人負擔比例更高，甚至需要患者全額承擔，藥事服務費一旦增加，意味著原本有限的醫療保險統籌基金消耗更快，導致患者的負擔極有可能不減反增。[12]

3 關于藥事服務費征收方式的爭議

3.1 按單一方式收取

3.1.1 按級別收取

這種方法是按醫師的級別收取藥事服務費。這種觀點認為，目前醫院的主任醫師、副主任醫師、主治醫師等診療費有一定的差異，藥事服務費比診療費提高一倍收取比較合理，才能真正體現醫師的知識、技術水平，體現應有價值。該方法比較直觀，并與醫師職稱掛鉤，體現不同層次藥師服務價值的差別，但是，這種觀點沒有考慮藥品物耗成本。[5]

3.1.2 按藥價收取

該方法是按藥價的一定比例收取藥事服務費。該方法簡單易行，但是未能體現不同藥事服務人員的價值。如果不改變醫院在藥品采購中的壟斷地位，醫療費用不可能降低，單純關注藥品加成政策沒有多大效果。由于醫院和醫務人員的收入水平不會降低，醫院從藥品銷售中得到的利潤(批零差價)由15%降低為10%后，除了開大處方外，還可能聯合企業提高藥品的中標價格，從而使藥品價格更高。而且，藥品的價格越高，藥事服務費越高。[14]

3.1.3 按病種收取

這種方法在一定程度上體現了藥師的勞動價值，但是很多慢性病患者同時合并有多種病癥，即使同一病種，病情亦有普通與復雜之分，因此在操作中可能存在一定困難。[5]

3.1.4 按藥品品種收取

有專家提出，按藥品的種數收取藥事服務費，但是有人提出這種方法會產生一些問題。同樣開一種藥，一個是普通的感冒藥，一個是剛出廠的新特藥。那么很顯然，后者需要給予更多的用藥指導，但相同的藥事服務費體現不出這種差別。

3.1.5 按處方數量收取

按處方收費是指按每張處方收取一定的費用，其優點是操作性強、便于核算、管理成本低。[8]但是，其缺點是單張處方中因藥品數量和種類不同，每張處方收取相同的費用欠合理，而且，可能會導致醫師在執行過程中，肯定會出現多開處方和分解處方的現象。[6]按處方收費會導致西藥和中藥不分開。[14]

3.2 按組合方式收取

3.2.1 先按人頭數收取，再按處方數加收

在按人頭數收取基礎上再按處方數加收藥事服務費。如同一人名的處方，先收取2元人頭費，再對每張處方加收1元處方費，合計為藥事服務費。[15]

3.2.2 門診按診次或處方收取，住院按床日收取

一種方式是門(急)診藥事服務費可考慮按照診次設立，住院藥事服務費可考慮按照住院床日收取。

另外，由于大部分地區尚未建立電子處方等信息化處理平臺，按藥品類型收費的方式可能會增加藥房工作負擔，而按處方收費的方式相對容易測算、操作簡便。按床日收費與目前住院床位費、護理費等收費方式一致，較易操作，方便核算。[11]這種收費方式與藥品金額和數量沒有直接關系，有利于減少醫師多開藥、開貴藥的行為。

3.2.3 門診按處方、藥品種類收取，住院按床日、藥品種類收取

將我國藥事服務費分為醫院門診藥事服務費、醫院住院藥事服務費和社會藥店藥事服務費。門診藥事服務費需患者在門診藥房窗口劃價拿藥時支付，采取按處方收費、按藥品種類收費等方式收??；住院藥事服務費需列入每日住院費用中并于患者出院時結算，采取按住院天數收費、按藥品種類收費等方式收取。

3.3 按綜合方式收取

實施藥事服務費制度，要考慮藥價、品種、處方、藥品數量、地區差別或醫療機構等級等因素。[16]藥事服務費既然是服務費應該按服務價值收費，以醫療機構的等級及醫師的職稱、學歷、執業年限、專業特長和研究方向，以及每人次患者的平均診療時間為收費依據。[6]

4 關于現階段藥事服務費征收面臨問題的爭議

4.1 科學合理測算藥事成本面臨一定的難度

醫院對藥事成本概念不清晰，不同類型和不同級別的醫院藥事成本核算范圍和統計口徑不相同，科學合理測算藥事成本有一定難度。[11]

4.2 藥事服務內容和標準尚未明確

藥事服務的開展情況在各地區、各醫院之間存在較大差異，國家尚未出臺統一的藥事服務規范指南，藥事服務的效果無法量化和考核。

4.3 藥事服務費的收取標準存在爭議

藥事服務費的如何收取沒有達成一致意見。不論按醫師級別、藥價、處方、藥品種數等單一方式收取，還是按照門診和住院分開收取，或者按綜合方式收取，都存在很大爭議。

4.4 對藥事服務費的認識仍不統一

社會各界對設立藥事服務費存在誤解，公眾對藥師作用不了解，醫院長期忽視藥師在醫療服務中保證藥品安全和合理用藥的作用，不重視藥學專業人員隊伍建設。[11]

5 關于藥事服務費征收條件的爭議

5.1 政府投入必須到位

取消藥品加成，首先要保證醫院的經濟收入不受影響，藥事服務費能否彌補取消藥品加成的損失，除了藥事服務費本身設立是否合理外，關鍵在于政府財政投入能否到位。在政府財政投入的長效機制尚未完全建立的前提下，醫療機構不會積極響應政府的政策，可能還會多方阻攔，極力維持現有利益。[17]目前政府投入對醫院損失的補償能力仍然非常有限，如果這種有限投入不及時到位，不合理分配，藥事服務費制度的實施可能會招致多方反對。[10]

5.2 藥價需真正大幅度下降

雖然有關部門近些年來相繼下調了一些政府定價藥品的價格，但由于藥品生產企業部分停止生產降價藥品，或者將降價藥品改變包裝或改名成昂貴的“新藥”，結果造成藥品價格的“虛降”；同時醫師開大處方、濫做檢查等現象依然存在，當前“以藥養醫”并未出現實質性改變。在這種情形下，增設收費項目，大幅度提高醫療服務項目價格，只會使醫療費用日益高漲，與全社會解決“看病貴”的努力方向背道而馳。[10]

5.3 需要進行科學的醫療服務成本核算

先進行藥事成本核算，再確定具體簡單易行的收取方法。藥房實際發生的藥事成本是測算藥事服務費的重要依據。藥事成本的核算涉及醫院藥房直接成本的核算和間接成本的分攤。直接成本包括藥房人員工資、獎金、設備折舊提取、公務費用、耗材、藥品損耗等。間接成本包括管理費用分攤、房屋水電費用分攤等。藥事成本可根據醫院財務及政府統計口徑等測算出來，并且要因地制宜確立收取方法。[8]

5.4 防止將“取消藥品加成”與“增設藥事服務費”相互替換

在增設藥事服務費的過程中，應有相應監管政策對醫師診療行為進行監管，有效避免分解處方的情況。在藥師服務費的實施過程中，防止將“取消藥品加成”與“增設藥事服務費”相互替換。如果在藥品加成的基礎上收取，會加重居民負擔；如果將藥品加成收入全部轉化為“藥事服務費”和“調高醫療服務價格”，那就是變相的藥品加成。[15]

6 建議

6.1 加大政府投入

政府投入既要增加投資規模，又要創新投入機制，優化投資結構；結合政府財政投入情況，適當提高醫療服務價格，包括掛號費、護理費、診療費、手術費、藥事服務費等反應醫務人員技術勞務價值的服務項目價格。

6.2 將藥事服務費納入醫療保險報銷

無論是藥品加成還是藥事服務費，如果都從患者那里收錢，并無本質區別，患者負擔最終還是加重。如果將藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍，一方面取消藥品加價，另一方面患者沒有實際支付藥事服務費，可以真正減輕患者負擔。

6.3 進行系統推進

取消藥品加成、設立藥事服務費是一項系統工程，需要諸多配套政策措施和相關法律法規的支持。實行藥事服務費不能脫離公立醫院改革的其他內容而單獨行動，如藥事服務費的設立離不開藥品價格規制的改革、離不開監管機制的完善等。如果只實行“取消藥品加成、增設處方費”等單方面政策，難以收到如期的效果。

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