子宮內膜癌盆腔淋巴結轉移的不同MR序列診斷研究

盆腔淋巴結轉移是子宮內膜癌轉移的主要途徑之一，子宮內膜癌的淋巴結轉移率文獻報道為3.9%～18.2%[1，2]?即使是術前診斷為臨床Ⅰ期的患者,也會有 1.53%～6%[3，4]的盆腔淋巴結轉移率?因此，術前對子宮內膜癌淋巴結轉移進行準確的檢出和判斷，是影像學的一項重要任務?

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2006-01-01～2009-12-31在北京大學第一醫院行診刮確診為子宮內膜癌，并于北京大學第一醫院磁共振室行MR術前檢查的病例?入組條件：①在北京大學第一醫院行手術治療；②MR與手術時間間隔＜1個月；③在MR檢查和手術之間未行化療等輔助治療；④手術獲得淋巴結病理結果?共49例患者符合入組條件?49例入組患者的年齡36～74歲，平均年齡56.4歲，中位年齡56歲?15例未絕經，34例已經絕經?按2009年FIGO分期：Ⅰa期21例，Ⅰb期12例，Ⅱ期9例，Ⅲa期0例，Ⅲb期0例，Ⅲc期6例，Ⅳ期1例（圖1）?

圖1 盆腔淋巴結手術患者的FIGO分期

1.2 MR檢查方案 使用GE 3TSigna1.5T/3.0T磁共振掃描儀行MRI檢查?盆腔MRI檢查以體線圈為射頻發射線圈，以腹部相控陣線圈為接收線圈?軸位?冠狀位和矢狀位脂肪抑制改良快速自旋回波（FSE-XL）T2W I掃描：TR 3 000ms，TE 119.9ms；帶寬41.7kHz；層厚5mm；層距0.5mm；視野（FOV）30cm；激勵次數（NEX）4次；距陣288×256?軸位T1W I掃描：TR 600ms，TE 8.9ms；層厚5mm；層距0.5mm；FOV 30cm；NEX 4；距陣320×192?DW I采用EPI-DW I采集，b值800s/mm2：TR 4 000ms，TE 57.4ms；帶寬250kHz；層厚5mm；層距0.5 mm；FOV 30cm；NEX 4；距陣128×128?

1.3 病理及手術 子宮內膜癌盆腔淋巴結手術方式有3種，為淋巴結清掃術、淋巴結活檢術及淋巴結取樣術?每個患者、每側盆腔淋巴結分為6組：髂總、髂外、髂內、腹股溝深、閉孔和閉孔窩淋巴結。左右兩側共 12組淋巴結?記錄活檢或取樣的淋巴結的部位本研究不評價主動脈旁淋巴結情況?49例術中進行淋巴結處理的患者中，47例行淋巴結清掃術，2例接受淋巴結活檢術；1例行右側閉孔淋巴結活檢，1例行3組淋巴結活檢（雙側髂外淋巴結及左側閉孔淋巴結）?無患者行淋巴結取樣術?最終共獲得 568組淋巴結?

1.4 圖像分析 對應病理淋巴結分組，分別評價每個患者雙側髂總、髂外、髂內、腹股溝深、閉孔和閉孔窩淋巴結，共12組?對于淋巴結活檢或取樣術的患者圖像，僅評價有病理結果的淋巴結組?49例患者中40例患者有b值為800s/mm2的圖像?

T1W I、T2W I及DW I圖像，以軸位圖像為標準，記錄是否檢出淋巴結，淋巴結的短徑?并輔助冠狀位T2W I及矢狀位T2W I圖像，進行檢出和測量?MR盆腔淋巴結轉移診斷標準以短徑＞1cm為診斷標準?

計算各序列檢出淋巴結診斷的正確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值?以短徑 1cm為標準，計算各序列對所有有病理結果淋巴結組的診斷的正確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值?

2 結果

2.1 淋巴結病理結果 568組淋巴結的病理檢查結果中，有16組證實為轉移淋巴結?其中，髂總淋巴結2組，髂外淋巴結6組，閉孔淋巴結2組，髂內淋巴結2組，閉孔窩淋巴結2組，腹股溝深淋巴結2組?6例存在淋巴轉移的患者中，存在深肌層浸潤4例，淺肌層浸潤2例，全部6例患者均存在宮頸浸潤，存在卵巢轉移的患者有2例?具體情況見表1。

2.2 MR檢出淋巴結的情況 T1W I檢出16組淋巴結，其中12組存在轉移?T2W I檢出29組，其中14組為轉移淋巴結?DWI檢出33組，其中14組為轉移淋巴結?陽性淋巴結檢出率最低的為T1W I（12/14，75%），T2W I和DW I的檢出率相同（均為14/16，87.5%）。

2.3 MR檢出淋巴結大小 T1W I檢出的所有16組淋巴結的平均大?。憾虖降木禐?11.18±3.60mm（5～15mm）?T2W I檢出所有29組淋巴結的平均大?。憾虖降木禐?.19±3.76mm（4～15mm）?DW I檢出淋巴結短徑的均值為 8.74±4.01mm（3～15mm）?？蓹z出的淋巴結最小徑線T1W I為5mm， T2W I為4mm，DW I為3mm?不同序列可見檢出的淋巴結短徑分布的個值散點圖見圖2?

2.4 轉移淋巴結的檢出情況 1組淋巴結T1W I?T2W I及DW I均未能檢出，為閉孔窩淋巴結（病例6）。1組僅T2W I檢出，為髂總淋巴結，原因為位置較高，軸位圖像未能包括，T2W I冠狀可以檢出（病例4）。2組淋巴結T2W I及DW I均檢出，但T1W I未能檢出，分別為髂外（病例4）和腹股溝深淋巴結（病例5），淋巴結大小分別為6.7mm×9.2mm和 7.3mm×12mm?另有1組腹股溝深淋巴結（病例3）T1W I及DW I上可檢出，但T2W I上未能檢出，大小為6.4mm×7mm?15組MR檢出的轉移淋巴結中，3組淋巴結短徑＜1cm，只能在部分序列中檢出，3組淋巴結分別為腹股溝深（2組）和髂總（1組）淋巴結，DW I檢出2組腹股溝深淋巴結，另外1組髂總淋巴結未能檢出，原因為掃描范圍未能涵蓋。檢出的15組轉移淋巴結的短徑分布情況見圖3。

表1 轉移淋巴結情況及不同MR序列診斷

圖2 不同序列檢出淋巴結短徑分布的個值散點圖

圖3 檢出的15組轉移淋巴結短徑分布的個值散點圖

2.5 不同序列對轉移淋巴結診斷評價 以短徑＞1cm為診斷界值，不同序列對已檢出的淋巴結進行診斷評價，正確度最高的為DW I序列，為87.9%。T1W I的靈敏度和陽性預測值最高，分別為91.7%和91.7%；DW I的特異度和陰性預測值最高，分別為 90%和90%，見表2。

對于有病理結果的所有淋巴結，診斷轉移淋巴結正確度最高的是T1W I和T2W I，均達98.9%，T2W I的靈敏度最高和陰性預測值最高，分別為 75%和 99.3%。T1W I的特異度和陽性預測值最高，分別為 99.8%和91.7%。以患者為單位，T1W I及T2W I診斷的正確率及陰性預測值最高。DW I診斷的靈敏度最高（表3、表4）。

表2 不同序列對檢出淋巴結的診斷

表3 MR不同序列對所有淋巴結組的診斷評價

表4 以患者為單位MR不同序列對淋巴結轉移的診斷評價

3 討論

3.1 盆腔淋巴結轉移的臨床及病理 本組研究回顧性收集了在北京大學第一醫院有 MR影像資料和手術病理的患者，49例患者中6例存在淋巴結轉移，轉移率約為 12.2%。以淋巴結分組為單位,則在 568組淋巴結中，有16組存在轉移，轉移率為2.8%?我們選擇的對象中不包括晚期內膜癌臨床采用輔助治療，或在手術前（MR檢查之后）行化療的患者?因此，患者FIGO分期以早期為主?

子宮內膜癌的淋巴結轉移，病灶位于宮體者以髂外淋巴結轉移為主；病灶累及宮頸者，淋巴結轉移則主要是在閉孔、髂內、髂外進而至髂總淋巴結?文獻報道髂外淋巴結是最易受累的淋巴結[5]?本組16組陽性淋巴結中，髂總淋巴結2組、髂外淋巴結6組、閉孔淋巴結2組、髂內淋巴結 2組、閉孔窩淋巴結2組、腹股溝深淋巴結2組。盆腔淋巴結轉移有很多危險因素，如深肌層浸潤、宮頸浸潤、附件轉移等。本組6例存在淋巴結轉移的患者，均存在宮頸浸潤，且有4例存在深肌層浸潤，2例存在卵巢浸潤。提示影像學已經發現有上述征象的患者。要特別注意在圖像中識別淋巴結。

3.2 盆腔淋巴結轉移診斷標準和各序列的診斷效力

3.2.1 診斷標準 術前準確診斷淋巴結轉移對采取合適的治療方式很重要，但是對于淋巴結的準確診斷較為困難。目前，常規MR、CT對盆腔淋巴結轉移的判斷還是基于形態學，人們嘗試不同的診斷標準以提高靈敏度，最小徑、最大徑、最大徑/最小徑等指標均曾被提出作為診斷標準，目前比較認可的是最小徑的測量。最小徑為 1cm的標準靈敏度較低，但是既往提出的5mm、6mm、8mm等診斷標準的靈敏度和特異度均未能得到廣泛認可[6]。因此，本研究在進行不同序列的轉移淋巴結診斷部分仍采用短徑＞1cm作為診斷標準。

3.2.2 各序列的診斷評價比較 本研究以短徑 1cm為診斷標準，對于已檢出的淋巴結定性診斷正確度最高的是DW I序列。T1W I的靈敏度和陽性預測值最高,特異度和陰性預測值最低，反之DW I的特異度和陰性預測值最低。這是因為DW I檢出的淋巴結組數（33組）要遠遠高于T1W I的16組，因此DW I檢出的淋巴結中，陰性淋巴結較多，可見DW I可以提高診斷的特異度。但是對于所有淋巴結，DW I的各個診斷指標均沒有顯示出優于常規MR。所有淋巴結組的準確度T1W I和T2W I都達到了98.1%，T2W I的靈敏度和陰性預測值高，T1W I的陽性預測值和特異度高。各診斷指標均較高，是因為本組子宮內膜癌的淋巴結轉移發生率較低，陰性淋巴結數量較多，會提高診斷的正確度、特異度和陰性預測值。利用形態學判斷，主要是由于假陽性率和假陰性率較高，影響診斷的特異度和陰性預測值，而本研究的特異度和陰性預測值較高的原因在于真陰性淋巴結數量眾多。靈敏度和陽性預測值的結果同既往研究結果類似，不同序列單獨診斷靈敏度均在68.8%～75%，T2W I的靈敏度最高。對于治療方式提供指導信息，以患者為單位評價診斷效力更有意義。本研究在以患者為單位時，T1W I及T2W I對轉移的判斷完全一致，陰性預測值和正確度最高。DW I的靈敏度最高。

3.3 盆腔小淋巴結的檢出 盆腔淋巴結轉移術前準確診斷一直存在困難，不同研究所報道的診斷靈敏度和正確率差異也很大，靈敏度變化范圍從24%～73%,主要的原因是由盆腔淋巴結轉移的病理特性決定的。Ayhan等[7]對154個子宮內膜癌盆腔淋巴結轉移進行病理研究，超過一半的淋巴結＜1cm。因此，術前根據淋巴結的大小檢出并準確診斷小淋巴結轉移是有一定困難的。尋找形態學之外的標準可能提供一定的幫助。多數研究肯定了PET或PET/CT對＜1cm的盆腔淋巴結轉移的診斷效力要高于CT和MR。也有學者對45例內膜癌或宮頸癌患者研究之后認為，即便應用了PET/CT，其對轉移淋巴結的判斷效力仍主要取決于淋巴結的大小[8]。本組陽性淋巴結中＜1cm的淋巴結僅有3組，因此在此只分析檢出能力，對診斷效力尚待大樣本量的研究。T1W I、T2W I、DW I所能檢出的淋巴結的短徑均值分別為 11.18±3.60mm、9.19±3.76mm、8.74±4.01mm，最小徑線分別為5mm、4mm和3mm。同時DW I檢出的組數為33組，遠遠超過T1W I和T2W I的檢出組數。而且本研究中3組病理證實的短徑＜1cm的轉移淋巴結，只有DW I同時檢出了2組腹股溝深的轉移淋巴結，對于另一組髂總陽性淋巴結DW I未能檢出，是因為掃描范圍不足所致?？梢奃WI對于小淋巴結檢出的優勢。

由于T1W I及T2W I是依靠形態學診斷，同圖像的空間分辨率等指標相關。而DW I中的淋巴結與背景組織的對比高，當擴散受限時，即使是小淋巴結在DW I上也可以表現為較為明顯的高信號，因此，DW I可以檢出更多的淋巴結。由于我們在做不同序列診斷效力評價時，仍然使用的是形態學標準，而本組病例中病理證實的非轉移腫大淋巴結和存在轉移的小淋巴結的病例數較少，因此DW I的靈敏度和特異度并未能顯示出優勢。但從DW I檢出淋巴結的數量、大小等指標可以看出其對于小淋巴結檢出的能力優于其他序列。

[1] Ben-Shachar I, Pavella J, Cohn DE, et al. Surgical staging for patients presenting w ith grade 1 endometrial carcinoma. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 487-493.

[2] Watari H, Todo Y, Takeda M, et al. Lymph-vascular space invasion and number of positive para-aortic node groups predict survival in node-positive patients w ith endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2005, 96(3): 651-657.

[3] 吳婉莉, 萬小云, 謝幸,等. Ⅰ期子宮內膜癌盆腔淋巴清掃術的意義. 現代婦產科進展, 2006,15(10): 746-749.

[4] Cosa-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 1996,6(2): 102- 107.

[5] Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, et al. Routes of lymphatic spread: a study of 112 consecutive patients w ith endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2001,81(1): 100-104.

[6] Roy C, Bierry G, Matau A, et al. Value of diffusionweighted imaging to detect small malignant pelvic lymph nodes at 3 T. Eur Radiol, 2010, 20(8): 1803- 1811.

[7] Ayhan A, Tuncer ZS, Tuncer R, et al. Tumor status of lymph nodes in early endometrial cancer in relation to lymph node size. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1995, 60(1): 61-63.

[8] Kitajima K, Murakam i K, Yamasaki E, et al. Accuracy of integrated FDG-PET/contrast-enhanced CT in detecting pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients w ith uterine cancer. Eur Radiol, 2009,19(6): 1529-1536.