Rockall危險性積分評估上消化道再出血和死亡風險的護理研究

劉 威，李麗麗，劉佳麗

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸以及胰膽管的出血。常見出血原因包括:消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、NSAEDs損傷胃腸黏膜、食管胃底曲張靜脈破裂、腫瘤、血管畸形、食管賁門黏膜撕裂綜合征等［1］。臨床上，上消化道出血是常見的臨床急癥，其發病率高達50～150/10萬人，病死率約為10%［2］。上消化道出血病情變化快，尤其是急性大出血導致的出血性休克，可危及患者生命［2－3］。因此，提高醫護人員對該病的正確診斷和評估，并給予及時的處理和救治，對于提高患者診治成功率有重要意義。Rockall危險性積分系統是根據年齡、休克表現、并發癥、內窺鏡診斷及近期出血征象等5個指標來評判急性上消化道出血危險程度的重要評分體系，它也可用于評估上消化道再出血風險和預測患者的預后情況［4］。本研究對我院118例首次發生上消化道出血且已行急診內鏡治療的患者進行Rockall危險性積分評估，探討其評估上消化道再出血和死亡風險的價值及對臨床診治和護理的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月—2010年1月，我院收治的急性上消化道出血患者共計118例，其中男76例，女42例，年齡15～75歲，平均42歲。所有患者均經急診內鏡硬化術止血治療，治療后每隔3個月復查胃鏡，并對所有患者進行電話隨訪以獲取完整的臨床資料。隨訪截止時間2010年7月，無失訪病例。

1.2 評價方法 上消化道出血的診斷依據為X線鋇餐透視結果為陽性，糞便或嘔吐物隱血試驗陽性［5］。根據Rockall危險性積分系統對入組患者的臨床資料進行分析［4］，按照年齡、休克表現、并發癥、內窺鏡診斷及近期出血征象等5個指標分別評分 (見表1)，最高11分，最低0分，積分越高，預后越差;此外，將0～3分歸為低危組，4～7分為中危組，≥8分為高危組。其中，并發癥是指按照規范的診療標準，在住院期間需用藥物治療的包括心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病等。再出血是指首次急性出血停止24 h后，又出現嘔血和 (或)黑便癥狀。

表1 Rockall危險性積分系統標準Table 1 The system standards of Rockall risk integral

1.3 護理干預措施

1.3.1 低危組患者的護理 低危組患者以宣教和心理護理為主，護士應重點關注患者對自身疾病的認識和了解，告知患者對該疾病的治療方法、護理要求、住院時間、預期療效及費用，取得患者的信任、理解和支持，使患者積極主動地配合治療，同時增強患者的自我護理能力［6］。

1.3.2 中危組患者的護理 應加強中危組患者的護理級別，將患者安置在離護士站或處置室較近的病房，搶救物品及器械處于備用狀態。護士應密切觀察患者嘔血和黑便的次數和數量、意識、心率、血壓、呼吸、肢體體溫和末梢循環情況，發現緊急情況及時通知醫生，并配合醫生積極搶救，同時做好詳細的護理記錄［6－7］。

1.3.3 高危組患者的護理 由于高危組患者具有病情重、病情變化快、護理工作量大的特點，應安排護士一對一對患者進行護理，并將患者安置在搶救室，絕對臥床休息。囑患者取自覺舒適體位，避免不必要的搬動?；颊叽罅繃I血時應將頭偏向一側，避免嘔吐時窒息，及時清除鼻腔和口腔的積血，保持呼吸道通暢。上消化道出血后患者多有低氧血癥的存在，低氧血癥是誘發出血的因素，故給予患者氧氣吸入。入院后應迅速建立2條以上靜脈通路，行深靜脈置管以加快補液速度并觀察中心靜脈壓，遵醫囑快速足量輸液、輸血以補充血容量。此外，針對大出血是患者的恐懼心理，護士守護患者身邊、安慰患者，穩定患者情緒，以解除患者思想顧慮、緩解緊張的情緒，使患者有安全感，積極配合治療，同時保證患者的生存質量［8－9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料均值比較采用t檢驗或單因素方差分析。以P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 Rockall危險性積分評估結果 根據Rockall危險性積分系統標準，118例入組患者中，低危組患者32例，中危組61例，高危組25例。其中低危組患者平均積分 (1.8±0.6)分，中危組平均積分 (5.3±1.1)分，高危組平均積分 (8.6±0.7)分，各組間Rockall積分比較差異有統計學意義 (F=424.839，P＜0.001);兩兩比較，高危組積分明顯高于中危組和低危組，差異有統計學意義 (P＜0.001)，中危組積分亦顯著高于低危組，差異有統計學意義 (P＜0.001)。

2.2 3組患者再出血率和死亡率比較 所有入組的患者中，再出血率為20.3%(24/118)，其中低危組1例 (3.1%)，中危組15例 (24.6%)，高危組8例 (32.0%)，3組比較差異有統計學意義 (χ2=8.631，P=0.013);高危組和中危組再出血率明顯高于低危組，差異有統計學意義 (χ2值分別為8.801和6.789，P＜0.05)，但高危組和中危組間差異無統計學意義 (χ2=0.497，P=0.481)。所有患者的死亡率為17.8%(21/118)，低危組死亡0例，中危組死亡 11例(18.0%)，高危組死亡10例 (40.0%)，3組比較差異有統計學意義 (χ2=15.355，P＜0.001)，高危組和中危組死亡率明顯高于低危組，差異有統計學意義 (χ2值分別為15.523和6.545，P＜0.05)，高危組死亡率亦明顯高于中危組，差異有統計學意義 (χ2=4.636，P=0.031)。

2.3 3組患者住院時間和費用的比較 低危組患者平均住院時間為 (8.5±1.7)d，中危組 (11.5±2.7)d，高危組(17.6±2.0)d，3組住院時間比較差異有統計學意義 (F=113.300，P＜0.001);高危組患者住院時間明顯長于中危組和低危組，差異有統計學意義 (P＜0.0001)，且中危組患者住院時間亦明顯長于低危組，差異有統計學意義 (P＜0.0001)。低危組患者平均住院費用為 (4346.9±526.1)元，中危組患者為 (6221.3±816.1)元，高危組患者為 (7588.0±960.6)元，3組住院費用比較差異有統計學意義 (F=124.800，P＜0.001);高危組患者平均住院費用明顯高于于中危組和低危組，差異有統計學意義 (P＜0.0001)，且中危組患者亦高于低危組，差異有統計學意義 (P＜0.0001)。

3 討論

3.1 Rockall危險性積分的臨床指導意義 Rockall等于1996年提出了一項評估上消化道出血患者預后的評分系統，其指標包括年齡、休克表現、并發癥、內窺鏡診斷及近期出血征象等5個指標，它對上消化道出血患者的臨床資料進行綜合分析并予以評分以準確評估再出血和死亡的危險性［4］。根據Rockall危險性積分不同可將上消化道出血患者分為低危、中危、高危3組，同時針對不同危險組患者的臨床特點采取有針對性的治療和護理措施。Blatchford等［10］運用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估Rockall危險性積分預測上消化道出血風險的診斷效能的研究證實其敏感度高達99%，Rockall危險性積分是評估和預測上消化道出血風險的有效工具。Vreeburg等［11］研究表明，Rockall危險性積分是預測上消化道出血患者再出血率和死亡率的有效工具。本研究結果表明，低危、中危和高危3組患者Rockall危險性平均積分有明顯差異，其中高危組患者明顯高于中危組和低危組，同時中危組亦高于低危組。此外，高危組患者再出血率顯著高于低危組，中危組再出血率亦明顯高于低危組但高危組和中危組之間再出血率無統計學差異;高危組和中危組死亡率明顯高于低危組，高危組死亡發生率亦明顯高于中危組。相應地，3組患者住院時間和費用差異亦有統計學意義，其中高危組患者住院時間和費用均明顯多于中危組和低危組。本研究結果進一步證實了Rockall危險性積分對預測上消化道出血患者再出血率和死亡率的重要意義。

3.2 Rockall危險性積分對臨床護理的指導意義 目前，Rockall危險性積分系統是臨床評價上消化道再出血最常用的工具，其評價條目簡單明確，適合護理人員臨床應用。根據Rockall危險性積分差異將患者進行危險分組后，針對不同危險組患者采取不同的護理干預措施，可有效地降低上消化道再出血和死亡的風險，對改善患者預后具有重要作用。上消化道出血是臨床常見急重癥，及時有效地診斷和治療，并針對性地預防上消化道再出血，不僅依靠醫療技術水平，同時也需要優質的護理干預。依據Rockall危險性積分結果，合理地調整護理級別及安排相關護理人員，全面做好搶救準備，也是提高上消化道再出血搶救成功率的重要保障。因此，嚴格要求護士掌握Rockall危險性積分評價方法，提高對上消化道再出血的防范意識，加強臨床護理觀察和分析，及時發現病情變化并處理，對臨床診治和預防上消化道再出血具有重要意義。

綜上所述，Rockall危險性積分是評估上消化道再出血和死亡風險的有效工具，它對臨床診治和護理具有重要指導意義。由于本研究入組樣本較小，研究對象的基線特征、診斷標準和評價方法等方面存在的差異，這一結論尚需更多設計嚴格的高質量臨床隨機對照研究加以證實。

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