Ⅰ期病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核臨床療效分析

宋國斌

(鄭州市二七區馬寨鎮衛生院，鄭州450064)

目前胸腰椎結核在全球發病率呈上升趨勢。由于抗結核藥物不合理應用，耐藥菌株增多，脊柱結核有增多趨勢［1］。臨床上以胸腰椎結核最為常見，常多節段受累，導致胸腰段脊柱失穩、后凸畸形、脊髓受壓等一系列并發癥。脊柱結核合并脊髓神經受壓大約在10%左右。對脊柱外科醫師來說，治療脊柱結核是一個嚴重的挑戰，特別對一個基層骨科醫師來說，由于受條件、技術水平及患者的經濟狀況等因素的限制，治療尤為棘手。20世紀70年代以來，一些學者開始行病灶清除加椎間植骨融合、前方病灶清除植骨融合術加后方椎弓根釘內固定、前路病灶清除加植骨內固定等，但均存在一定的缺點。前路內固定加植骨可以在病灶清除的同時Ⅰ期完成脊椎穩定性的重建，在畸形矯正、脊椎穩定性維護方面療效更佳［2］。為進一步觀察Ⅰ期病灶清除植骨融合內固定術的臨床療效，筆者對鄭州市二七區馬寨鎮衛生院2000年2月～2011年4月期間19例患者行此手術治療胸腰椎結核的患者進行跟蹤隨訪，療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病人胸腰椎結核患者19例，其中，男12例，女7例，年齡26～54歲，平均38.43歲，病變部位T4～10 11例，T11～L1 6例，L2～5 2例，病程6個月～3 a，平均16.4個月。全部病例均有不同程度神經受累表現，術前神經功能ASIA分級A級1例，B級2例，C級2例，D級5例，E級9例。所有患者經X線、CT、MRI檢查均發現有不同程度椎體破壞或塌陷、椎旁膿腫，椎間隙變窄或消失，部分有死骨形成，累及椎管者4例。

1.2 術前治療 術前應用四聯(INH、RFP、EMB、PZA)正規抗結核及保肝治療2周以上，常規行胸部平片、胸腰椎正側位片、以結核椎為中心的上下椎的CT、胸腰椎MRI、血沉、B超及肝腎功能等常規檢查。全面分析病人的全身狀況和肺結核活動情況、椎旁膿腫大小及侵及范圍。動態觀測血沉變化?；颊呷斫Y核中毒癥狀消失或明顯改善，食欲明顯改善，血沉控制在40 mm/h以下，血紅蛋白大于100 g/L或當血沉出現明顯持續下降趨勢，而不必等血沉降至正常即可實施手術。

1.3 手術方法 氣管插管，全麻，常規左側入路，有膿腫、骨質破壞者則從病變側進入，病變累及雙側者從膿腫較大、骨質破壞嚴重的一側進入。胸椎結核采用經胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎結核采用腎切口或低位腎切口。完成切口暴露后，一般不必刻意解剖神經、血管及重要臟器，從椎旁膿腫內進入病椎最為安全。將椎旁膿液、膿腔壁、炎性肉芽組織、死骨、干酪樣物質、病變侵及的椎間盤組織等徹底清除。用刮匙或骨刀將病椎清除到對側，向后一直到達硬脊膜，可直視下行椎管減壓至椎管內無明顯壓迫時可見硬脊膜搏動。向對側一直到對側膿腔，負壓吸引器頭接粗導尿管，送至對側膿腔吸除膿液，可用各不同彎度刮匙伸入對側，刮除對側膿腔內壞死組織。術中不斷用冰鹽水反復沖洗。沿病椎向上、下椎擴大創口，注意橫過椎體的節段性血管，筆者一般用兩把Cobb剝離器壓住血管束遠近兩端，電凝燒灼后電刀切斷，不必結扎，剝離椎旁軟組織時一定要緊貼骨膜進行操作，以防副損傷。病變累及2個椎體時，病灶清除即完成。如累及3個以上椎體時均可按上述方法進行病灶清除，但行全椎體切除時，注意神經根的損傷。創口反復用雙氧水及冰生理鹽水沖洗，于病變椎間及膿壁內置入3 g鏈霉素粉。用椎體撐開器撐開椎間隙，盡量糾正脊柱的后凸，側凸畸形，測量缺損的椎間高度，用肋骨或髂骨植入。條件允許時于病椎上下椎體上“K”鋼板固定，術后病灶區內放引流管引流，經胸腔入路者放胸腔閉塞引流，一般術后3～4 d均可拔除。

1.4 術后康復指導 術后常規行平臥位，觀察患者生命體征及引流量。引流管于術后2～4 d拔除。視患者腹脹情況于術后第1天或第2天行抗結核化療。拔除引流管后，開始行雙下肢直腿抬高、擴胸等鍛煉。術后10 d拆線并復查病椎正側位X線片或MRI。出院指導:①規律、全程、適量、聯合服用抗結核化療藥物6～8個月。②出院后1個月內每周復查肝功能及血沉，如肝功能有異常須對癥處理。1個月后每月復查1次。③每月復查1次患病脊椎正側位片，以了解植骨塊是否有松動、脫落、移位，植骨是否融合，內固定有否松動、移位、斷裂等。④患者臥床期間加強抬頭、雙下肢直腿抬高、伸屈、擴胸、深呼吸及腰背肌等功能鍛煉。⑤行內固定者術后4周在胸圍或腰圍的保護下下床活動。⑥加強營養，合理增加高蛋白飲食。

2 結果

本組17例患者手術時間為2.5～7 h，平均為4 h。因1例患者為T7～L2結核，采用胸腔入路加腹膜外聯合入路，暴露病灶時間長，病椎數較多，故手術進行了7 h。本組患者術中出血量為400 mL～1 600 mL，平均為800 mL，術中未出現嚴重并發癥。

全部病例均獲隨訪，隨訪時間2.0～5.5 a，平均27個月，16例切口均一期愈合，術后胸腰背部疼痛均消失。5例截癱病人全部恢復正常功能;復查X線照片均見病灶愈合，胸腰椎結核術前術后后凸、側彎畸形矯形角度對比在標準側位X線片上后凸畸形角度的測量方法:測量感染椎體上方的第1個未受病變累及椎體的上終板延線與感染椎體下方的第1個未受病變累及椎體的下終板延線之間的夾角。與術前比較，術后后凸畸形矯正差異有統計學意義(P＜0.01);后凸畸形矯正術前與隨訪時比較差異有統計學意義，術后與隨訪時比較差異無統計學意義。術后CT斷層片顯示減壓徹底，椎管恢復正常。隨訪時矯正度亦無丟失。在胸段、胸腰段及下腰椎組后凸畸形分別平均糾正(24.0±4.1)°、(10.0± 3.9)°及(4.0±1.2)°。隨訪6個月時60%獲得植骨融合;12～18個月90%植骨融合，隨訪至2.5 a時，全部病例骨性融合，Frankel分級均為E級［3］。1例因未按要求服用抗結核藥物，結核復發，手術失敗。術后刀口均一期愈合，無感染和竇道形成。1例于拔管后出現胸腔積液，經2次胸腔穿刺后積液消失。

3 討論

3.1 內固定的可行性 隨著手術技巧和內固定技術的日益成熟，人們對脊柱本身的生物力學和重建其穩定性理解性的提高，相繼出現了經后路或前路病灶清除、植骨和相應的內固定，臨床報道取得了令人滿意的療效。金大地等對脊柱結核行一期病灶清除并鈦鋼板內固定術，其強調在正規抗結核處理及一般條件允許的情況下，行一期內固定的重要性及可行性［4］。Oga在1993年對結核桿菌和其他細菌對內固定的黏附性方面進行研究，認為葡萄球菌等可分泌較多細胞外黏質，大量黏附于材料表面形成較厚的膜樣物，而結核桿菌在內固定物上黏附和形成的膜樣物較少，這從理論和實踐上證明了行內固定的可行性。前路經胸腔Ⅰ期病灶清除及植骨加內固定治療胸椎結核的意義在脊柱結核的外科治療上，脊柱穩定性的維護與重建是脊柱結核遠期療效的關鍵。傳統最常見的治療方法為不植骨的病灶清除術，骨性融合達90%，縮短治療周期，但術后活動受限，恢復時間長，其致命缺點是60%～92%發生后突畸形。單純病灶清除植骨融合術，保持椎體高度，降低后突畸形發生率，但長期臥床及石膏床制動，并發癥多，并可出現骨溶解、塌陷形成脊柱后突或站立后后突矯正角度丟失。近年來，一些學者將內固定技術用于脊柱穩定性的重建，選擇前方病灶清除植骨融合術加后方椎弓根釘內固定，可維持植骨塊的穩定，減少骨溶解塌陷。內固定不會增加感染機會，但須后方再次手術，加大了創傷。而前路病灶清除、植骨內固定前方充分減壓，前方固定有撐開作用，維持脊柱高度和防止后突畸形，手術操作一次完成。臨床實踐表明，經胸腔Ⅰ期前路病灶清除植骨加內固定治療胸椎結核，對提高植骨融合率，預防和矯正后凸畸形，促進截癱恢復和病變愈合，減少結核復發有重要作用［5］。本組結果顯示，內固定能恢復脊柱的穩定性，有效矯正后凸畸形，促進病灶愈合，促進神經功能恢復［6］。經胸入路可直接暴露結核病變部位，視野清晰，能徹底清除病灶，更好地解除對脊髓的壓迫，對脊柱的結構無破壞，保證脊柱的穩定性，有利于植骨的愈合，防止脊柱結核術后復發。由于是直視下手術，可以避免對脊髓的干擾。前路鈦合金鋼板具有良好的撐開及固定功能，可以Ⅰ期完成脊柱穩定性的重建，恢復脊柱即刻穩定性，術后無需牢固外固定。

3.2 胸腰椎結核前路手術的適應證及手術時機

近年來結核發病率有所上升，隨著外科學技術發展以及對脊柱結核認識的深入，在聯合化療基礎上的積極外科治療已經得到廣泛的認同，但是胸腰椎結核的手術適應證及手術時機較難以把握。一些作者認為手術應具備以下適應證:①經保守治療難以控制和吸收的椎旁膿腫。②藥物不能控制的神經根刺激癥狀或患者出現截癱和大小便功能障礙。③脊柱后凸畸形伴有相應臨床癥狀。④血沉必須控制在50 mm/h。⑤必須排除肺結核的活動期后才行手術。⑥竇道經久不愈者。作者認為，胸腰椎結核一經診斷即應在正規抗結核化療4周后行手術治療，而不管是否有神經癥狀或后凸畸形，如果出現了上述癥狀說明結核侵及椎體往往比影像資料要嚴重得多［7］。本組17例患者均于診斷為胸腰椎結核后正規抗結核化療4周，無開放性肺結核，患者全身狀況能耐受手術，結核中毒癥狀好轉后即行手術治療。術后患者均恢復良好。血沉不能作為手術時機的唯一標準，有些患者結核中毒癥狀嚴重，血沉下降緩慢，為了盡快控制病情，可以在血沉有明顯下降趨勢時進行手術，不一定要局限在50 mm/h。只要經正規化療4周，患者全身情況能耐受手術，即可行手術治療，但一定要加強全身支持療法。有作者行化療2周后即行手術，對中毒癥狀嚴重或全身情況較差者，筆者認為還是應4周較為安全。本組17例患者中有7例術前血沉為86～136 cm/h，均及時進行了手術，術后患者恢復良好。

3.3 胸腰椎結核手術方法的選擇 脊柱結核的手術入路有側前方入路及后側入路。由于脊柱結核約99%為椎體結核，側前方入路對前方的病變部位顯露清晰，可在直視下徹底清除病灶及膿腫，解除脊髓及神經根來源于前方的壓迫，而且通過直接撐開恢復椎體的高度矯正后凸或側凸畸形，可直接行內固定。但側前方入路因解剖復雜，須進入胸腔、胸膜后或腹膜后，操作不當并發癥相對較多。后方入路有操作簡單優點，行椎弓根短節段內固定可有效地穩定脊柱，且可避開病灶，對來自椎管后壁的壓迫減壓徹底，但較難對病灶直接清除，且后路椎板間融合較前路椎體間融合更易引起遠期鄰近節段的退變及Cobb角的丟失，植骨后的穩定性也較差［8］。前后聯合入路無疑增加手術的創傷，筆者認為對胸腰結核采用側前入路為好。

3.4 胸腰椎結核術后后續治療及康復指導 脊柱結核外科治療總的原則是在全身情況允許的情況下行病灶清除，解除神經根及脊髓壓迫癥狀，矯正脊柱的畸形，重建脊柱的穩定性［9］，為化療創造條件，所以術后的后續治療及康復指導關系到手術的成敗。除化療應遵從早期、規律、全程、適量、聯用的原則并強調全程督導外，功能鍛煉與飲食指導均關系到治療的成功與否。早期強調脊柱結核病變部位的穩定，只有達到脊柱結核病變部位的穩定，脊柱結核才能靜止直至最終愈合。后期加強脊柱及全身功能的鍛煉，動靜應相互結合，這樣才有利于患者的康復。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2005:1 254－1 265.

［2］ 葉永平，符臣學，袁 俊，等.胸腰椎結核前路手術治療探討［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(1):355－358.

［3］ Moon MS.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge［J］.Spine，1997，22(15):1 791－1 797.

［4］ 金大地，陳建庭，張 浩，等.一期前路椎體間植骨并內固定治療胸腰椎結核［J］.中華外科雜志，2000，38(12):900－902.

［5］ 吳金濤，李 罡.一期前路病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核療效分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28(11):1 307－1 308.

［6］ Upadhyay SS，Sell P，Saji MJ，et al.17-year prospective study of surgicalmanagement of spinal tuberculosis in children.Hong Kong operation comparedwith debridement surgery for short-andlong-term outcome of deformity［J］.Spine，1993，18(12):1 704－1 711.

［7］ 雷書宏，張青華，嚴 笑，等.脊柱結核合并截癱的外科治療［J］.美中國際創傷雜志，2006，5(1):56－57.

［8］ 鄭燕平，劉新宇，杜 偉，等.Ⅰ期病灶清除植骨內固定治療胸、腰椎結核的療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2005，15 (12):762－763.

［9］ 葉永平，符臣學，袁 俊，等.胸腰椎結核前路手術治療探討［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(1):355－358.