AHA心肺復蘇指南更新:由ABC到CAB的意義與啟示

邊 波，萬 征

1 心肺復蘇

心肺復蘇(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)是指患者呼吸心跳停止時采取的一切為了提高生存率的搶救措施［1］。復蘇的最終目的是促使患者神志清醒和腦功能恢復，因此，又稱為心肺腦復蘇(CPCR)。CPR對象是心臟驟停(SCAs)患者，SCAs是直接危及人類生命的一大殺手。CPR可分為基礎生命支持(basic life support，BLS)和高級生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)?；A生命支持的核心技術是徒手人工循環(胸外按壓)和人工呼吸，保證腦、心等重要器官的血液和氧氣供應并及時進行電除顫恢復正常的心臟節律。高級生命支持是指由專業急救、醫護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機械通氣、循環輔助設備、藥物和液體的應用、電除顫、病情和療效評估，復蘇后臟器功能的維持等。

2 時間就是生命

SCAs是公共衛生和臨床醫學領域中最危急的情況之一，如不能得到及時有效救治常導致患者即刻死亡，即心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)。在美國和加拿大，每年有35萬人發生SCAs并接受復蘇治療，其中有一半發生在醫院內［2］。我國SCD的發生率每年約為41.84/10萬(0.04%)，以13億人口推算，每年約發生SCD 54.4萬［3］。隨著飲食與生活習慣的改變及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發生率的增加，我國SCD的發生率還將有增加的趨勢。

SCAs發作時心臟停止搏出血液，隨之呼吸停止，若不進行急救措施，4～6 min就將發生嚴重腦損害直至死亡，4～6 min是SCAs搶救的“黃金時間”。CPR每延遲1分鐘死亡率增加7% ～10%，充分體現了“時間就是生命”的急救理念。但面對的事實是醫院外SCAs總體生存率仍然很低。在美國盡管應急醫療服務系統(EMS)取得了重要進展，但在多數城市SCD生存率仍小于5%［4］。即使有最好的EMS和早期除顫計劃，獲得高存活率也是困難的，因為很多SCA沒有在第一時間被發現并且急救人員在6～8 min內到達也是困難的。調查顯示，40%SCAs沒有被發現或發生在睡眠中，70% ～80%SCAs發生在家里［4］。因此需要不斷進步的急救系統和規范有效的CPR技術，而真正提高SCAs生存率的措施就是盡快開始徒手人工循環和人工呼吸支持。

3 CPR歷史

1958年，美國人Peter safar提出了口對口人工呼吸，1960年Kouwenhoven發明了胸外心臟按壓，從而奠定了現代CPR的基礎，1966年AHA公布了全球第一份CPR指南，2010年是現代CPR的50周年紀念。歷經50年發展，CPR拯救無數生命，早期識別和呼叫、早期CPR、早期除顫和早期開始高級生命支持，組成CPR的生命鏈已經深入人心。2010年美國心臟協會(AHA)在近年新的臨床證據基礎上公布了新版的CPR指南，并作出了數項重要變動。其核心變化是強調盡快、有效開展胸外按壓的重要地位，體現務實有效的原則。

4 2010年AHA心肺復蘇指南的重大變動

根據2005年指南如何進行CPR?即A-B-C順序。A(airway):開放氣道;B(breathing):人工呼吸;C(circulation):人工循環，即胸外按壓。A-B-C的順序已經作為標準推薦技術培訓了眾多專業醫務人員和相關人員。但2010年的AHA心肺復蘇指南仍對此作出重大調整，雖然這意味著需要對全球所有參與SCAs急救的人員進行重新教育并耗費大量的經費和時間，但所有參與CPR指南編寫的專家均認為作出這樣的努力是值得的。因為有證據顯示這樣做可以拯救更多生命。

《2010年美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》建議將成人、兒童和嬰兒(不包括新生兒)的基礎生命支持程序從A-B-C更改為C-A-B(圖1)。

新生兒因其它非心臟原因造成的猝死可能性較大，目前仍建議按A-B-C順序進行。如果能證實是SCAs引起的，也建議將順序改為C-A-B。

而且2010年AHA指南針對不同實施CPR人群的明確建議:對于不熟練的普通旁觀者只要求自行或在調度中心電話指導下迅速開始胸外按壓，且可只進行胸外按壓而不進行口對口或口對鼻人工呼吸。對于受過訓練的熟練CPR實施者按30:2進行胸外按壓和人工呼吸，順序為C-A-B(圖2)。對于熟練的醫療團隊建議分工合作。建議的目的并不是在比較正規C-A-B與單純的C孰優孰劣，而是認為如果為了A和B，需要浪費更多的時間降低C的效果，那么單純的C是更為適當的。

圖1 基礎生命支持程序

圖2 不同熟練程度救援者應采取措施

5 從A-B-C到C-A-B，意義與啟示［1］

5.1 為什么“C frist”?快速性室性心律失常是SCAs的最重要原因 絕大多數SCAs發生在成人身上，研究顯示成人SCAs 88%是心律失常導致的，只有不到12%是其它心臟原因造成的［5］。而在致死性心律失常中，高達80%以上是由無脈性室性心動過速(室速)、尖端扭轉性室速和心室顫動(室顫)等快速性室性心律失常造成的，只有16.5%是心動過緩造成的［6］。而在各年齡段的患者中，發現SCAs最高存活率均為有目擊者的SCAs。而初始心律多是室顫或無脈性室速，在這些患者中，基礎生命支持的關鍵是胸外按壓和早期除顫［7］。

5.2 為什么“C frist”?可以提供對生命至關重要的血流 胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流。按壓可以使胸內壓力發生升高、降低變化，間接引起血液流動，同時也直接擠壓心臟而引起血液流動。盡管胸部按壓所產生的血流有限，研究顯示正確的實施胸部按壓能使收縮壓峰值達到60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，頸動脈的平均動脈壓也很少超過40 mm Hg。即使這樣仍可為腦和其他重要器官提供對生命至關重要的有氧血供，同時也有利于電除顫的實施。對院外成人SCAs的研究表明，如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓，與不進行胸外按壓比較，可以提高存活率。動物實驗證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復蘇過程中應盡可能避免延誤或中斷。

5.3 為什么“C frist”?可以在第一時間開始 胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤:第一名施救者開始胸外按壓;第二名施救者開放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進行人工呼吸。即使只有單人進行操作，從胸外按壓開始也只是使人工呼吸開始的時間延誤18 s(在30次胸外按壓后開始AB，30次胸外按壓約需18 s)。而在這18 s內腦和心臟可能已經得到對生命至關重要的血流。因此無論有一名還是多名施救者在場，都應該從胸外按壓開始CPR，同時應盡可能縮短人工呼吸的延誤。

5.4 為什么“C frist”?可以鼓勵更多旁觀者在第一時間參與CPR 阻礙旁觀者盡快實施有效的人工循環和人工呼吸的困難主要有以下幾點:①實踐訓練少，現場會手忙腳亂而效率低下;②開放氣道困難延誤時間;③覺得口對口或口對鼻人工呼吸臟而不愿進行;④覺得口對口或口對鼻人工呼吸會引起傳染病等。

美國的注冊研究顯示只有不到50%的SCAs患者得到旁觀者實施的CPR，原因就在于非專業的旁觀者覺得開放氣道和人工呼吸困難，而猶豫不前。如果僅需要胸外按壓，會讓更多旁觀者樂于實施CPR。在以往A-B-C順序中，胸外按壓常會因為操作者開放氣道并進行人工呼吸而被大大延遲。A、B、C中A是最為困難，B是最讓人猶豫不前的，C是最簡便易行的，C-A-B順序可以更快的恢復人工循環。因此新的指南建議未經訓練的旁觀者可只進行快速有力的胸外按壓而放棄人工呼吸。

6 實踐高質量的CPR［1］

6.1 胸外按壓頻率 每分鐘至少100次，而不再是2005年指南建議的“每分鐘約100次”。

CPR過程中的胸外按壓次數對于能否恢復自主循環以及存活后是否具有良好神經系統功能非常重要。每分鐘的實際胸外按壓次數由胸外按壓頻率以及按壓中斷(例如，開放氣道、進行人工呼吸或進行AED分析)的次數和持續時間決定。在大多數研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調足夠的按壓頻率，還強調盡可能減少這一關鍵CPR步驟的中斷。如果按壓頻率不足或頻繁中斷(或者同時存在這兩種情況)，會減少每分鐘給予的總按壓次數。

6.2 胸外按壓幅度 應將成人胸骨按下至少5 cm，兒童和嬰兒按壓幅度應達到胸部的1/3，而不再是2005年指南建議的“約4～5 cm”。

按壓主要是通過增加胸廓內壓力以及直接壓迫心臟產生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要的氧和能量?，F有研究表明，按壓至少5 cm比按壓4 cm更有效。同時保證每次按壓后胸部回彈，盡可能減少胸外按壓的中斷和避免過度通氣，如果有多位施救者應該每2分鐘輪換一次。

6.3 按壓位置 左手掌根部放在胸骨中下部，右手重疊在左手背上，兩手手指(扣在一起)蹺起離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩有規律地進行垂直向下的按壓，每次抬起，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。

6.4 按壓方法 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節伸直，以髖關節為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓。

6.5 盡可能減少胸外按壓的中斷 尤其需要注意的是要盡可能縮短電除顫前后、輪換操作者和檢查患者節律脈搏時的中斷。

6.6 弱化檢查脈搏 研究顯示非專業人員和醫務人員檢查脈搏都會失去較長時間，過于強調檢查脈搏的重要性會延誤開始胸外按壓的時間。因此2010年新指南建議非專業人員發現成人突然意識不清、對呼叫無反應可以假定為SCAs而不需要檢查脈搏，立刻開始胸外按壓。醫務人員檢查脈搏時間應小于10 s，如果在該時間內無法感覺到明確脈搏也應該馬上開始胸外按壓。

6.7 取消“看、聽和感覺呼吸” 2010年AHA心肺復蘇指南取消了CPR程序中的“看、聽和感覺呼吸”。在進行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并立刻進行2次人工呼吸。而不是在“看、聽和感覺呼吸”評估呼吸狀態后再進行人工呼吸。研究顯示在SCAs發生時均會發生呼吸障礙。

6.8 強調團隊工作 基礎生命支持是一系列復雜的操作，對于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫務人員都以團體形式工作，且團隊成員通常同時執行各個基礎生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器(AED)并求援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣。

6.9 鼓勵醫務人員根據最有可能的病因展開施救行動 如醫務人員在獨自一人時看到一位患者突然倒下，該人員可以認定此患者已發生SCAs且出現需電擊處理的節律，應立即啟動急救系統、找到AED，并迅速回到患者身邊開始CPR和使用AED。但是，對于因溺水等原因導致窒息性驟停的患者，應首先進行胸外按壓并進行人工呼吸，在大約5個周期(約2分鐘)后再啟動急救系統。

6.10 根據現場情況合理施救 現場有兩名以上施救者應撥打求救電話與急救同時開始?，F場只有一名施救者:①先救再急救:由心臟原因引起的也應考慮盡快取得除顫器;②先急救再求救:溺水、創傷、藥物中毒和小于8歲的兒童四種情況，先做2分鐘5個循環的CPR(30:2)再撥打電話求救(圖3)。

圖3 現場急救流程

7 小結

2010年AHA心肺復蘇指南突出強調胸外按壓的地位。首先從“C”胸外按壓開始CPR，快速用力有效的進行胸外按壓，鼓勵非專業人員參與僅有胸外按壓的CPR，弱化對呼吸和脈搏的評估，體現爭分奪秒針對核心病理生理變化展開最有效搶救的原則。

讓我們從“叫叫CAB”執行2010年AHA新版的心肺復蘇指南(表1)，爭取更好的救治效果。

表1 2010年AHA新版的心肺復蘇指南

［1］ Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.Part 1:executive summary:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2010，122(18 Suppl 3):S640-656.

［2］ Lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM，et al.Executive summary:heart disease and stroke statistics-2010 update:a report from the A-merican Heart Association［J］.Circulation，2010，121(7):946-954.

［3］徐偉，陳新.加強心臟性猝死的一級預防［J］.中華心律失常學雜志，2009，13(2):88-89.

［4］ Rho RW，Page RL.The Automated External Defibrillator.J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18(8):896-899.

［5］ Rea TD，Cook AJ，Stiell IG，et al.Predicting survival after out-ofhospital cardiac arrest:role of the Utstein data elements［J］.Ann Emerg Med，2010，55(3):249-257.

［6］ Albert CM，Chae CU，Grodstein F，et al.Prospective Study of Sudden Cardiac Death Among Women in the United States［J］.Circulation，2003，107(16):2096-2101.

［7］ Bayés de Luna A，Coumel P，Leclercq JF.Ambulatory sudden cardiac death:mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases［J］.Am Heart J，1989，117(1):151-159.