心臟永久起搏器更換術的原因和處理

于海波 梁延春 王祖祿 許國卿 陳 蕾 韓雅玲 (沈陽軍區總醫院心內科，遼寧 沈陽 110016)

隨著起搏器植入數量的增加，臨床中遇到的起搏器問題也日益增多，如何掌握起搏器更換的時機，延長起搏器和電極的使用壽命，讓患者最大獲益，是臨床醫生一直在深思的問題。本文回顧性研究部分起搏器更換患者的資料，分析更換原因及處理方式，為更換患者的處理提供臨床實踐經驗。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2009年12月我院行單腔及雙腔起搏器更換的60例患者，男性29例，女性31例，平均年齡(68.37±12.33)歲，首次行起搏器植入的病因:病竇28例，嚴重房室傳導阻滯29例，房顫或房撲長間歇1例，雙結病變2例。首次植入AAI(R)型起搏器5例;VVI(R)型起搏器31例，VDD型起搏器4例;DDD(R)型起搏器20例。

1.2 方法 結合術前程控儀測試的電池狀態和電極參數，同時結合患者自身狀態和預計壽命評估來決定更換方案，起搏器依賴患者術中行臨時起搏。更換起搏器或電極的主要指征:①起搏器電池完全耗竭或顯示ERI狀態或擔保年限到期。②脈沖發生器障礙。③起搏器系統感染。④通常術中使用medtronic 5318測試儀測試電極參數:若閾值:＜2.5 V，300 Ω＜阻抗＜1 000 Ω(本研究中部分患者＜1 300 Ω)，心房感知≥1 mV或心室感知≥5 mV(體外調整感知靈敏度可以避免感知障礙者)，保留原電極〔1〕。⑤原電極與新起搏器接口不匹配。

2 結果

2.1 脈沖發生器情況分析 60例更換患者中首次更換52例，第2次更換7例，第3次更換1例，其中60例中更換同類型起搏器51例，更換不同類型起搏器9例(9/60，15%)。VVI改DDD 5例，AAI改DDD 2例，VDD改DDD 2例。單腔起搏器平均使用壽命(116.94±28.47)個月，雙腔起搏器平均使用壽命(85.5±22.80)個月，VDD起搏器平均使用壽命(93.25±13.83)個月。

脈沖發生器更換原因:①電池提前耗竭11例(11/60，18%)，電池平均使用壽命(103.76±28.32)個月，11例患者起搏器的使用壽命較擔保壽命提前耗竭(21.09±7.94)個月。②60例患者中應用單腔起搏器的患者中2例患者由于起搏器植入術后囊袋破潰感染提前更換(2/60，3%)，1例為首次植入3年后反復囊袋感染，多次術區修補，最后在充分抗感染治療的基礎上廢棄原電極，于對側起搏器術區重新植入新起搏器及電極;另1例患者為更換術后第2年開始出現囊袋反復破潰，亦反復修補，于更換術后4年在家屬強烈要求下再次更換起搏器，目前隨訪2年，術區無破潰。此2例患者及家屬均拒絕行電極拔出術。③應用雙腔起搏器患者中1例發生脈沖發生器障礙，只使用8個月。④46例脈沖發生器超過擔保年限(77%)，平均使用壽命約(104.88±29.72)個月，與提前更換的患者起搏器使用壽命(103.76±28.32)個月相比無統計學差異(P＞0.05)。分別比較單腔和雙腔起搏器的壽命發現，常規更換和提前耗竭的患者起搏器的使用壽命并無明顯差異(P＞0.05)，見表1。雙腔起搏器最長使用109個月(9.08年)，單腔起搏器最長使用213個月(17.75年)，VDD起搏器最長使用101個月(8.41年)。

2.2 電極情況分析 60例起搏器更換時原電極80條，其中心房電極25條，心室電極55條，原電極至起搏器更換時共使用時間(107.48±31.95)個月(8.95年)。保留原電極48例，保留電極的患者比例為80%(48/60);更換原電極12例，更換的電極共使用(136±45.57)個月(11.33年)。更換電極原因:①閾值增高2例，術中測試右心室起搏電極閾值分別為3.5 V和5.0 V，考慮為慢性閾值增高，重新植入新的螺旋電極。②起搏器囊袋反復破潰感染1例，于對側重新植入起搏器及電極。③原起搏器電極為大接口電極，與新起搏器無法匹配1例。④患者認為電極使用時間較長要求更換8例。電極最長使用時間為213個月(17.75年)。手術中使用medtronic 5318測試儀測試參數，比較首次植入時及約9年后更換時的電極參數變化，發現更換時起搏電極閾值明顯增高，阻抗無明顯變化，見表2。本研究中有8例患者更換時1條心房電極和7條心室電極阻抗超過1 000 Ω，此 8例患者在首次植入時阻抗600～1 200 Ω之間〔平均阻抗在(874±221.96)Ω〕;更換時測試阻抗在1 000～1 300 Ω，平均(1 110 ±103.68)Ω，而更換時測試起搏閾值和感知均在正常范圍內，X線下仔細觀察未見起搏電極損傷，故保留了原電極。

表1 起搏器使用壽命比較(±s，個月)

表1 起搏器使用壽命比較(±s，個月)

VDD起搏器計數于雙腔起搏器中

原起搏器類型常規更換患者n 壽命提前電池耗竭患者n 壽命 P值單腔起搏器27 122.78±30.36 7 110.14±9.34 ＞0.05雙腔起搏器19 89.5±9.72 4 80.5±22.28 ＞0.05

表2 60例更換起搏器患者80條心臟起搏電極參數的變化(x±s)

3 討論

起搏器脈沖發生器及起搏電極的使用壽命及時間越來越成為臨床醫生及患者關注的問題，臨床中脈沖發生器需要更換的原因有多種，最常見的更換原因還是電池耗竭或達到擔保年限，本研究入選的患者有77%達到擔保期使用壽命，18%電池提前耗竭，分析提前耗竭患者的電池使用時間與常規更換的患者相比并無統計學差異，考慮電池提前耗竭的判定與當時起搏器擔保年限較長有關。本研究入選的患者前次植入起搏器的時間在1992～2003年之間，當時的脈沖發生器的擔保壽命偏長:單腔約為9～11年，VDD擔保壽命為10年左右，雙腔起搏器擔保壽命為7年左右，所以即使電池壽命判定為提前耗竭的患者，脈沖發生器的使用時間亦較長，使用時間與常規更換的患者無明顯差別。2008年開始脈沖發生器的擔保壽命已改為單腔起搏器7～8年，雙腔起搏器5～6年。除了電池耗竭之外，脈沖發生器故障、起搏器囊袋反復感染、起搏器升級、廠家召回等亦是起搏器需要更換的理由〔2〕。

隨著起搏器制造工藝的不斷發展，目前起搏器有許多功能可以延長其使用壽命，如自動閾值管理功能〔3〕。一項長達9年的起搏器患者的臨床觀察發現，將使用自動閾值管理功能與使用固定輸出電壓起搏的患者進行比較，更換起搏器的比例在自動閾值管理患者中明顯下降(1/34 vs 60/92)，起搏器壽命明顯延長。

起搏器更換術中脈沖發生器和原電極的處理需要結合術前程控儀測試的電池狀態和電極參數，同時結合患者自身狀態和預計壽命評估來決定更換方案，尤其在原電極的處理方案上，通常是通過測量電極的各項參數來決定。有文獻報道，程控分析儀從體外測量電極參數與術中直接測量電極參數有很好的相關性，但術中參數更可靠〔4〕，故一般以術中測量所得電極參數的數值來決定電極更換與否，通常認為電極閾值＜2.5 V，阻抗在300 Ω～1 000 Ω之間可以保留原電極導線繼續使用，阻抗＞1 500 Ω提示可能電極導線接觸不良或導線斷裂，阻抗＜250 Ω提示絕緣層破損。大部分更換起搏器的患者起搏電極導線可以保留，本研究中80%的患者保留了原電極，但除了起搏器參數異常外，電極導線接口異常及起搏系統感染等因素亦是廢棄原電極的原因〔5〕。2010年植入性器械感染治療更新指南明確提出，合并起搏器系統感染的患者建議行起搏電極拔除術〔6〕，本研究中有2例因囊袋反復破潰更換起搏器的患者，因家屬拒絕拔出原電極，均未行原電極拔除術，囊袋反復感染經局部處理后，目前隨訪約2年，囊袋未再破潰，需要進一步隨訪觀察。

隨著起搏器更換手術的數量越來越多，臨床工作中對于是否需要更換及更換的時機和方式的判定越來越重要，故在植入起搏器術后應該定期隨訪，通過程控起搏器以達到更佳的起搏工作狀態和更加省電的模式，從而延長起搏器的使用壽命。在更換術前充分評估脈沖發生器狀態及電極參數，評估囊袋的狀況、患者的起搏器依賴情況，同時個體化的決定更換方案。手術操作中格外注意保護電極及無菌操作，防止手術中人為的電極損傷及囊袋感染等情況發生。更換術后同樣要密切監測術區情況及跟蹤隨訪電極參數的變化。

1 陳 新，臨床心律失常學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2000:2220-36.

2 張競濤，陳柯萍，華 偉，等.1023臺永久起搏器脈沖發生器更換原因分析〔J〕.中國循環雜志，2009;24(5):360-3.

3 Biffi M，Bertini M，Saporito D，et al.Actual pacemaker longevity:the benefit of stimulation by automatic capture verification〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol，2010;33(7):873-81.

4 Ben-zur UM，Platt SB，Cross JN，et al.Direct and telemetered lead impendance〔J〕.PACE，1994;17(2):2004-7.

5 Zhang JT，Chen KP，Hua W，et al.Reasons for pacing leads abandonment during pacemaker replacement:a single center experience with 235 cases〔J〕.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2009;37(6):522-4.

6 Baddour LM，Epstein AE，Erickson CC，et al.Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management〔J〕.Circulation，2010;121(3):458-77.