淺析藥事服務費的界定及收取模式

周小明(山東大學附屬省立醫院，山東濟南 250021)

《中共中央國務院關于醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)中提出:“實行醫藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以藥補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制?！薄兑庖姟氛教岢觥八幨路召M”作為改革或取消藥品加成的補償方式之一，該方式一經提出便成為社會各界廣泛討論的議題。但是藥事服務費如何界定，如何收取?學界仍未取得一致意見。目前，國內部分醫改先行試點省份在藥事服務費的收取方式及補償途徑上取得一定進展，為全面推開藥事服務費收取提供了借鑒。

1 藥事服務費中外有別

1.1 國外與藥品使用有關的費用 國外與藥品使用有關的費用包括處方費、調劑費、藥學服務費等，對于在診療過程中醫師、藥師各自的服務，付費區分明確。西方國家普遍實行醫藥分業，醫務人員的服務費主要從診療技術中獲取，在藥品費用中并不包括補償醫師的服務費。藥事服務被認為是醫療服務的重要組成部分，收取藥品調劑費、藥學服務費已經得到社會各界的認可，但這些費用僅支付給藥學人員。例如美國的藥品調劑費用包括藥物調劑包裝費、藥品儲運費、人力資源成本、藥學專業服務、保險費等。日本的處方調劑費用包括四大部分，專業調劑費、藥品費用、咨詢和指導用藥服務、藥品儲運費等［1］。而中國臺灣的醫療保險中明確藥品調劑費(也稱“藥事服務費”)指藥師調劑藥品的費用［2］。

另外，不少國家另收取處方費，用以反映醫師開具藥品處方的服務價值，但與處方中藥品的費用、類別無關，是一個固定值。例如英國、韓國等［3，4］，醫院的處方費分別為11.3美元和4.7美元。

由此可見，國外并沒有“藥事服務費”特定稱謂，而是將藥品使用中涉及的各項服務分別核算，支付明確。因此，國內有學者以調劑費(dispensing fee)，藥師服務費(pharmacist service fee)、專業服務費(professional fee)作為“藥事服務費”的檢索詞查找外文文獻［5］，很可能不能全面反映國外的實際情況。

1.2 國內對新醫改中“藥事服務費”的解讀 “藥事服務費”在我國是個新名詞，其定義究竟是什么呢?由于《意見》并沒有對“藥事服務費”作出詳細界定，因此引發各方不同的解讀。筆者經過對相關材料仔細研讀，發現主要有如下幾種觀點:

一、前國家發改委相關負責人稱，藥事費也就是指藥品使用、運輸、儲備等有關活動所產生的成本［6］。

二、一位衛生政策專家稱，所謂藥事服務費一般理解上就是處方費。就是根據醫生為患者實施診斷服務后開具處方而收取的費用。

三、有學者認為“藥事服務費即為醫院藥房和社會藥店提供藥品和藥學服務收取的費用，包含藥房或藥店運營成本和藥師基本藥學服務價值”［7～9］。

以上觀點一、三主要傾向于補償藥房基本運營，而觀點二主要傾向于補償醫務人員開具處方的服務價值。但到目前為止，以上觀點都沒有獲得廣泛一致的認同。

2010年3月，衛生部醫改領導小組辦公室有關負責人就新醫改中“藥事服務費”作出最新解釋:藥事服務費是指對醫師和藥劑師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作所應給予的報酬。藥事服務費保證的是藥物管理的基本成本和醫務人員藥事服務的技術勞動價值［10］。對照解釋，以上三種觀點都有失偏頗，將新醫改“藥事服務費”僅僅理解成保障醫院藥房運營，或處方服務價值，或基本藥學服務的觀點都是不全面的，“藥事服務費”應包含以上三部分總和，也即等同于國外的藥品調劑費與處方費之總和。

2 藥事服務費收取模式

藥事服務費作為補償醫院取消藥品加成的手段之一，成為新醫改的亮點，也是難點所在。在廣東、陜西、江西等先行試點地區，藥事服務費收取工作已經取得了一定進展，如表1所示。

表1 各試點省份藥事服務費收取模式

從表1中，可以看出試點省份藥事服務費具有如下特點:

①部分試點省份的藥事服務費的收取對象目前仍僅限于基層醫療機構中使用的國家基本藥物。例如，陜西、江西按照實施國家基本藥物制度的要求，對國家基本藥物執行零差率銷售，其中陜西以中標價的10%作為藥事服務費，江西新農合按住院參合人員使用國家基本藥物藥費總額15%的標準作為藥事服務費，對鄉鎮衛生院以"藥事服務費"的形式逐月進行補償。

②公立醫院的藥事服務費。目前只有廣東改革試點城市明確了公立醫院藥事服務費收取方式，門診以每人次為計費單位，住院以床日為計費單位;但是具體的收費標準沒有公布。其他試點省份公立醫院的藥事服務費改革方案未見報道。

③藥事服務費列入試點省份基本醫療保障基金支付范圍。廣東省試點地區，參加醫療保險和新農合人員在門診就醫或住院時，藥事服務費可以報銷。而江西、陜西則采取基本醫療保障基金與財政補貼共同補助的方式保障基層醫療機構藥事服務費。

3 積極探索其他服務方式豐富藥事服務費內涵

3.1 提高公立醫院藥學服務水平 長期以來，醫院以藥品銷售利潤補償藥事成本，掩蓋了藥學專業人員的服務價值［11］。因此，醫院藥學服務模式必須由簡單的藥品供應型向高知識含量的技術服務型轉變，提供更為廣泛、專業的藥學服務，推動醫院藥學服務的深入開展。透過有效提升醫院藥學服務水平，再以醫保購買服務的方式，可以部分補償藥品加成去除所帶來的醫院收入減少。

3.2 推出藥事服務費減免措施 根據衛生部相關負責人的解釋，藥事服務費中包含了醫務人員藥事服務的技術勞動。借鑒英國國民衛生服務(NHS)處方費減免經驗，NHS向特定的患者人群提供處方預付憑證(PPC)，降低患者醫療費用。NHS正常的處方費是每個處方7.20英鎊，全年PPC是104英鎊，每季度 PPC 是28.25英鎊［3］，這對于需要大批量或經常性開處方患者(如，高血壓、糖尿病等慢性病)而言，使用PPC無疑可以節省不少的開支。而對于特殊人群，例如青少年、老人、孕婦、低收入者等，可以直接享受免費開NHS處方。因此，國家基本醫療保障基金也可以通過推出類似的藥事服務費減免模式，進一步方便慢性病患者及特殊人群的就醫，降低患者個人醫療費用支付水平。

試點省份在基層醫療機構中探索開展“藥事服務費”，為全國其他地區開展項目收費提供了借鑒。廣東省在公立醫院改革中試行收取“藥事服務費”，是到目前為止最具有含金量的方案，為藥事服務費收取模式指明了方向。同時，可以通過提高醫院藥學服務水平、推出惠民措施等綜合方案，進一步推動藥事服務費順利開展，實現新醫改所賦予的各項目標。

［1］Akaho E，MacLaughlin EJ，Takeuchi Y.comparison of Prescription Reimbursement Methodologies in Japan and the United States［J］.J Am Pharm Assoc.2003，43:519.

［2］呂景睿，王迪飛，張新平.我國藥事服務費項目設置分析［J］.醫學與社會，2009，22(8):11.

［3］prescription costs［EB/OL］.http://www.nhs.uk/nhsengland/Healthcosts/pages/Prescriptioncosts.aspx.

［4］韓國的醫療信息及醫療保險［EB/OL］.http://www.lotour.com/snapshot/2005-9-13/snapshot_23952.shtml.

［5］吳 可，萬 劼，韓 晟，等.我國藥事服務費概念初探［J］.藥品評價，2010，7(2):6.

［6］醫院售藥擬收“藥事費”［EB/OL］.http://news.sina.com.cn/c/2007-12-04/123013018770s.html.

［7］王世玲.公立醫院改革方向確定藥品15%“順價加價”政策將取消［EB/OL］.http://www.chinavalue.net/Blog/117648.aspx.

［8］郭文博，張 嵐.模型量化的藥事服務費測算方法初探［J］.衛生經濟研究，2010，4:16.

［9］蘇小鳴.為藥事服務費正名［N］.健康報，2010-4-6(05).

［10］衛生部醫改領導小組辦公室有關負責人就“藥事服務費”問題答記者問［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46291.htm.

［11］吳 可，史錄文.醫療機構設立藥事服務費問題研究［J］.中國執業藥師，2010，7(5):34.