老年患者口腔頜面部游離組織瓣移植圍術期并發癥分析*

欒修文 艾偉健 劉曙光 周會喜 曾曙光 王治平 李志強

近二十年來，游離組織瓣已逐步取代了傳統的帶蒂皮瓣和肌皮瓣，成為各種大型口腔頜面部腫瘤術后缺損重建的可靠選擇，以往文獻[1-3]報道成功率在95%以上。但顯微外科手術必然增加手術創傷，延長手術時間和患者的術后恢復時間。隨著我國步入老齡化社會，住院病人中老年口腔頜面部腫瘤患者有增多的趨勢[4]。老年患者全身性系統疾病較多，各臟器的代償功能下降，對大型手術的耐受性較差，因此關于游離皮瓣移植能夠安全有效的應用于老年患者目前尚存在爭議。筆者回顧2006年6月-2010年1月在廣東省口腔醫院頜面外科病房接受游離組織瓣移植的老年患者的臨床資料，分析其成功率及圍術期并發癥發生情況，探討游離組織瓣應用于老年患者口腔頜面部缺損重建的可行性和安全性。

1.材料和方法

1.1 一般資料 2006年6月-2010年5月，由同一手術小組完成125例口腔頜面部游離組織瓣移植手術，年齡在60歲以上的老年患者有39例，其中男性21例，女性18例。年齡60-78歲，其中＜65歲患者16例，≥65歲而＜70歲患者12例，70歲以上患者11例，平均年齡66.7歲。39例患者中，35例為惡性腫瘤，4例為良性腫瘤。惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌33例，包括頰癌11例，舌癌10例，下牙齦癌9例，口底癌2例，口咽癌1例；其他2例惡性腫瘤包括發生于硬腭的粘液表皮樣癌1例，以及發生于下頜骨的血管外皮肉瘤1例；4例良性腫瘤均發生于下頜骨，包括造釉細胞瘤3例，角化囊性瘤1例。

1.2 術前處理 所有患者術前均完善各項輔助檢查以了解是否伴全身系統性疾病及對手術的耐受力，排除手術禁忌癥。39例患者中，術前伴高血壓8例，糖尿病4例，冠心病1例，高血壓伴糖尿病1例。對于此類患者，術前均請相關科室會診，給予降壓、降糖、擴冠等治療,以增強手術耐受力，降低手術風險。

術前對供區前臂行Allen實驗，以評價尺動脈對手部供血的可靠性；擬選擇游離腓骨瓣移植的患者，術前均接受供區下肢的彩色多普勒超聲檢查，以排除供區小腿存在動脈變異；擬選擇游離股前外側皮瓣移植的患者，術前常規用便攜式超聲多普勒行供區穿支檢查，如果兩側下肢均無合適的穿支，則考慮改用其他組織瓣，如帶蒂胸大肌皮瓣移植。

1.3 手術方法及術后處理 全部手術均采用雙組手術(two-team surgery)的方法，即第一組負責腫瘤切除及受區血管的解剖顯露，另一組負責游離瓣的制備、血管吻合及組織瓣的就位和創口的關閉[3]。每一組織瓣均吻合1根動脈，所選用的動脈均為頸外動脈或其分支；為縮短手術時間，所有的組織瓣均吻合一根靜脈，游離腓骨瓣多有2根伴行的腓靜脈，選擇與受區靜脈口徑匹配的腓靜脈或主回流靜脈進行吻合，所選用的受區靜脈包括頸外靜脈或頸內靜脈的分支。

術后常規給于抗炎、抗凝及各項常規治療，對于術前合并全身系統性疾病的患者給于相應的?？铺幚?，如降壓、降糖等。術后72h內要嚴格監測游離組織瓣的供血情況：通過觀察組織瓣的顏色、質地、 皮紋和腫脹程度，結合針刺的方法以判斷組織瓣的血運情況，對于不攜帶皮島的游離腓骨瓣，主要觀察局部創口腫脹、負壓引流情況和患者的體溫及血變化。

2.結果

2.1 組織瓣類型 39例患者均接受1塊游離組織瓣移植，其中38例為腫瘤術后缺損的即刻修復，1例為造釉細胞瘤術后下頜骨缺損的二期修復。根據缺損的組織類型和范圍，結合患者的自身情況選擇游離組織瓣的類型，其中游離橈側前臂皮瓣22例，游離腓骨復合組織瓣13例，游離股前外側皮瓣4例，39例患者的臨床資料和選擇的游離組織瓣類型見表1。39例患者的手術時間為4.5h-8.0h,平均約 6.0h。術中出血量約 300ml-1000ml,平均約600ml。

2.2 游離組織瓣移植成功率 2例患者在術后48h內出現靜脈危象。經手術探查，發現1例游離腓骨瓣移植患者為術區出血形成血凝塊壓迫靜脈吻合口，經止血并清除血凝塊后靜脈吻合口恢復通暢；1例前臂皮瓣移植患者為靜脈吻合口出現血栓，術中去除靜脈血栓并重新吻合靜脈。2例患者的游離組織瓣均搶救成功。1例游離前臂皮瓣移植患者術后第8天出現動脈吻合口大出血，手術探查結扎供區動脈后止血成功，因前臂皮瓣已與周圍組織建立血供，故最終該患者的游離前臂皮瓣移植獲得成功。本組患者游離組織瓣的靜脈危象發生率為5.1%(2/39)，搶救成功率為100%(2/2)，移植的總體成功率為100%。

2.3 局部并發癥 有15例患者出現至少1處(3例患者出現2處)的局部并發癥，其中頜面部術區感染5例，涎瘺4例，積液3例，血腫1例；供區病變5例，包括前臂植皮區積液4例，小腿創口感染1例。15例患者的局部并發癥均經局部處理后痊愈。

2.4 全身并發癥 圍手術期無患者死亡，有5例患者術后出現全身并發癥，包括肺炎3例，心衰1例，應激性潰瘍1例。1例肺炎患者和1例心衰患者轉院行?？浦委熀蠛棉D，其他3例患者均經相應的系統治療后好轉。

3.討論

近20年來，隨著頭頸部修復重建外科技術的不斷發展，游離組織瓣移植已經逐步取代了傳統的帶蒂皮瓣和肌皮瓣，成為各種大中型口腔頜面部腫瘤術后缺損重建的可靠選擇[1,2,3,5]。與帶蒂皮瓣移植相比，游離組織瓣的血供更為可靠，組織瓣就位時更為靈活和方便，而且有多個適合頭頸部缺損修復的游離組織瓣供區可供選擇，因此對于許多大、中型的頭頸部缺損而言，游離組織瓣移植通常是效果最佳的治療選擇[3,5]。

表1 39例患者的臨床資料和選擇的游離組織瓣類型

隨著我國步入老齡化社會，住院病人中老年口腔頜面部腫瘤患者有增多的趨勢[4]。由于老年人生理上不可避免地出現器官衰老和功能減退，機體代謝和適應機制也發生改變,使得其對于手術和麻醉的耐受性也明顯減退。因此,國內外學者普遍認為高齡是影響各種大型外科手術成功的重要危險因素之一，有報道,老年口腔癌患者手術后死亡率為3.2%-3.9%[6,7]，要遠遠高于一般患者。因此有學者建議老年患者手術時，宜選擇創傷小、手術時間短的術式，缺損較大需重建者應盡量選擇帶蒂組織瓣,選擇游離組織瓣時需慎重[8]。

但是，本研究的結果不支持上述觀點。本組患者的游離組織瓣的移植成功率為100%，圍術期未見患者死亡，圍術期全身并發癥的發生率為12.8%，且經系統治療后好轉，均未產生嚴重的后果。本研究的結果與近年來國內外的一系列研究[9-12]基本一致。因此筆者認為，高齡并不是影響口腔頜面部游離組織瓣移植成功的危險因素，只要適應證選擇正確,老年患者接受口腔頜面部游離組織瓣移植是安全可靠的。

本組患者圍手術期全身并發癥的發生率為12.8%(5/39)，以肺炎為主(3/5)，可能與游離組織瓣移植術后需長期平臥，部分患者接受氣管切開手術，以及老年患者呼吸功能障礙、排痰功能下降等因素有關。Nao等[10]通過多因素分析證實，高齡與術后全身并發癥的發生率密切相關。筆者在臨床工作中也發現，老年患者的術后全身并發癥的發生率要高于一般患者。本研究中，5例圍術期發生全身并發癥的患者經積極處理均好轉，未出現嚴重后果。如何降低老年患者術后全身并發癥的發生率，進一步增加手術的安全性，需行進一步研究。

本組病例中，術前彩色多普勒超聲檢查證實部分老年患者存在不同程度的腓動脈粥樣硬化。在術中筆者也發現部分老年患者的動脈存在內膜分離或剝脫現象，這些因素在一定程度上增加了動脈吻合的難度。我們采取的措施包括：盡量選用口徑粗大的受區動脈，對于內膜分離的動脈部分修剪棄用，吻合時盡量避免反復穿刺增加動脈壁的損傷。本組患者術后均未見動脈栓塞的發生，但有1例游離前臂皮瓣移植患者術后第8天出現動脈吻合口破裂出血，可能與老年患者存在動脈硬化有關。毛馳等[9]認為，對于有條件的老年患者，應盡量吻合兩根靜脈以確保組織瓣的靜脈回流。本研究中，為縮短手術時間，所有的患者均只吻合一根靜脈，研究結果未發現術后靜脈栓賽率有明顯增加。由于本組病例樣本量不大，關于只吻合一根靜脈是否對老年患者游離組織瓣移植的成功率無明顯影響尚需行進一步的大樣本研究。

本組患者獲得較高的移植成功率，分析原因，可能與妥善做好老年患者的圍手術期處理有關，包括以下幾個方面：1、術前處理：對存在全身系統性疾病的患者，術前請?？漆t師會診、治療并觀察療效,判斷是否治愈或是否可耐受手術,對患者進行全面分析以排除手術禁忌癥[9]；2、術中處理：有研究[13]證實，手術時間大于 10h的老年患者容易發生嚴重的術后并發癥。本研究中，所有患者均接受雙組手術以縮短手術時間，手術時間均未超過8h。此外，術中盡量減少創傷，熟練掌握精良的組織瓣制備和顯微血管吻合技術，以及嚴格止血、妥善處理血管蒂的擺放和負壓引流放置等手術細節也是減少術后并發癥和增加成功率的有效措施[3,12]；3、術后處理：術后給予的全身支持治療和嚴格的皮瓣監測，一旦發現或可疑有血管危象者應立即回手術室探查，以免貽誤搶救時機[3,12]。對于術前伴發的全身系統性疾病也要予以相應的?？铺幚?。術后的全身和局部并發癥力爭早期發現、積極處理，必要時請?？漆t師會診或轉院治療。

總之，本研究結果證實，老年患者頭頸部游離組織瓣移植安全可靠，嚴格選擇適應癥以及妥善的圍術期處理能降低術后全身并發癥的發生率，提供移植成功率。

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