啟東市2001年-2007年肺癌生存率分析

朱健 張永輝 陳永勝 丁璐璐 陳建國

30多年來,我國肺癌的發病率和死亡率呈現持續上升的趨勢,已上升為城市的第一位死亡原因[1-4].啟東市自20世紀70年代肺癌發病率、死亡率也明顯上升,居全部惡性腫瘤的第二位[5,6],所造成的危害也日益嚴重.肺癌生存率研究是反映其預后的一個重要指標,為了解我市肺癌近期生存現狀,為行政部門制定和評估肺癌的預防控制措施提供決策依據,本研究根據啟東2001年-2007年以人群為基礎的惡性腫瘤登記報告資料,對啟東肺癌觀察生存率及相對生存率作一分析.

1 材料與方法

1.1 資料來源 啟東自1972年起建立了癌癥登記報告系統[5],該系統覆蓋了啟東全境、全部自然人群及全部惡性腫瘤;啟東1974年還建立了全部死亡原因登記報告制度.在啟東登記報告系統各級醫療衛生機構中工作的專職人員每月向上一級報告所覆蓋區域內的全部新病例,同時報告病例死亡情況,即"發病"與"死亡"報告.每年年底腫瘤病例還與全死因登記病例進行核校.這些都為肺癌等惡性腫瘤最終隨訪結局的記錄提供了保證.啟東的癌癥發病、死亡情況還先后收錄入國際癌癥研究中心及國際癌癥登記協會編撰的《五大洲癌癥發病率》[7,8]及《中國惡性腫瘤發病與死亡》出版物中.本系列肺癌病例資料即來源于該癌癥登記報告系統2001年-2007年資料.

1.2 病例隨訪與資料處理 在對數據收集和初步審核后,按國際疾病分類ICD-O2分類編碼.應用國際癌癥研究中心(International Agency for Research on Cancer, IARC)的IARC-CHECK程序,對患者的年齡、出生日期、發病日期、肺癌的亞部位和病理學類型等進行邏輯審核.對2001年-2007年資料中"尚存活"的所有腫瘤病例,于2010年上半年進行病例隨訪.生存時間的計算截止至2009年12月31日.

啟東2001年-2007年肺癌新發病登記病例共計4,451例(男3,224例,女1,227例),性別比例為2.63:1,其中經組織學確定(HV)的為747例(16.78%).有些病例的發病日期未知,首先登記自"死亡"報告或"死亡醫學證明",則稱之為"只有死亡醫學證明書"(death certif i cate only, DCO)病例.本系列中剔除DCO病例69例(1.55%),實際納入本分析的為4,382例(占98.45%),其中男性3,175例(98.48%),女性1,207例(98.37%).

1.3 統計方法 觀察生存率(observed survival, OS)指某單位時段開始時存活的個體在該時段結束時仍存活的概率,其計算公式為S(t)=∏(1-dj/nj).式中S(t)為t年生存率,j為死亡或截尾的時間,dj為j時刻的暴露人口數.如觀察期內有截尾,則分母用校正人口數.以人群為基礎的登記資料的相對生存率(relative survival, RS)的計算,則引入了同期同性別同年齡組人群生存概率的概念,有助于不同地區不同人群的生存率資料的比較.RS為OS與同期同性別同年齡組人群壽命中生存概率之比,即:Sc(t)=So(t)/Se(t).式中,Sc(t)為相對生存率,So(t)為觀察生存率,Se(t) =∑nxSex(t)/∑nx,其中nx為在X歲開始隨訪的人數,Sex(t)為X歲開始t時刻的生存概率.預期生存概率來自本所生命登記處預期壽命表,計算方法同文獻[9].用Hakulinen氏等編制的SURV 3.01軟件[10]計算OS及RS,并應用Hakulinen氏似然比檢驗法[11]進行χ2檢驗,以P<0.05為有統計學差異.

2 結果

2.1 肺癌觀察生存率與相對生存率 啟東市2001年-2007年肺癌病例總體1年、3年、5年、8年OS分別為23.73%、11.89%、10.01%和9.77%,RS分別為24.86%、13.69%、12.73%和14.63%.1年-8年各OS及RS見表1.

2.2 不同性別肺癌生存率 肺癌患者的男、女性1年、3年、5年OS分別為22.55%、10.83%、9.09%和26.84%、14.69%、12.40%,男、女性1年、3年、5年RS分別為23.70%、12.58%、11.73%和27.89%、16.53%、15.21%.男性n年OS、RS均低于女性相應生存年數的OS、RS(表2).女性總體RS高于男性,差異有統計學意義(χ2=13.77, P=0.032).

2.3 不同年齡組肺癌生存率 啟東市2001年-2007年肺癌男女性患者OS、RS均隨年齡的增加有下降趨勢,但75+歲RS有所回升(表3).男性各年齡組間生存率比較差異有統計學意義(χ2=13.54, P=0.019);女性各年齡組間生存率比較差異具有統計學意義(χ2=49.93, P<0.001);男女合計各年齡組間生存率比較差異具有統計學意義(χ2=79.35, P<0.001).

表 1 啟東市2001年-2007 年肺癌觀察生存率與相對生存率(%)Tab 1 The observed survival rate and relative survival rate (%) of lung cancer in Qidong during 2001-2007

表 2 啟東市2001年-2007年肺癌男女性觀察生存率及相對生存率(%)Tab 2 The observed survival rate and relative survival rate (%) of lung cancer by sex in Qidong during 2001-2007

表 3 啟東市2001年-2007年肺癌各年齡組5年觀察生存率及相對生存率(%)Tab 3 The 5-year observed survival rate and relative survival rate (%) of lung cancer by age in Qidong during 2001-2007

表 4 啟東市不同時期男女性肺癌5年觀察生存率及相對生存率的比較(%)Tab 4 The comparison of the 5-year observed survival rate and relative survival rate (%) of lung cancer by period and by sex in Qidong

2.4 與啟東1972年-2000年不同時期肺癌生存率的比較 表4列出了啟東市1972年-2000年中6個不同時期男女性肺癌5年OS和RS[12],可看出2001年-2007年男女性肺癌的5年OS、RS均有明顯提高.

3 討論

目前國內惡性腫瘤生存率資料主要來源于醫院臨床報道,而臨床報告的生存率受醫院治療水平、治療方法及患者病情等因素的影響較大,無法反映惡性腫瘤的總體生存狀況.以人群為基礎的腫瘤生存資料能夠反映某地區腫瘤患者的生存概況.生存率觀察資料中包括完整觀察資料和截尾資料,這些都已有相應的統計學方法給予解釋并在軟件中得以實現而不影響人群的總體生存率的評價.本資料來源于啟東市癌癥登記資料,包括啟東市2001年-2007年所有新發肺癌患者,故分析結果可反映整個啟東市全人群中近期肺癌的生存率情況,對于評價啟東市肺癌防治的整體水平具有較大意義.

雖然近年來肺癌臨床治療方面有較大進展,但肺癌的5年RS仍較低,一般低于15%[13].本文結果顯示,啟東市2001年-2007年肺癌5年OS、RS分別為10.01%與12.73%,1年生存率也只有23.73%(OS)與24.86%(RS).由于肺癌早期診斷困難,約1/3早期肺癌患者無任何臨床癥狀,肺癌患者誤診率高達46.8%[14],因而預后較差.

啟東不同性別肺癌生存率結果顯示,女性各年生存率均優于男性,提示肺癌對男性的危害大于女性.而8年RS有所回升,可能由于其對應的預期生存概率有較大下降的緣故.北京曾對1990年-2000年間1,272例原發性肺癌生存時間及影響因素進行分析[15],發現男女性生存時間的影響因子不盡相同.影響因子種類的不同及影響因子的強弱不同導致了男女性在肺癌生存率上的差異.

啟東肺癌觀察生存率OS隨年齡增加有下降趨勢,說明隨年齡增長,身體功能減弱,患病后預后較差,同時也反映了早期發現對于提高肺癌生存率的重要性.不同年齡組間的RS在男性、女性、男女合計中均表現出有統計學差異.肺癌生存率在不同年齡組之間的差異有不同的文獻報道.如Ramalingam等[16]報道青年人肺癌預后優于中老年人,2年生存率分別為25.6%和23.1%(P=0.005),5年生存率分別為16.1%和13.4%(P<0.001);日本Mizushima等[17]報道肺癌患者5年生存率在30歲以下(84.6%)組高于30歲-49歲(22.5%)、50歲-69歲(30.9%)和70歲以上(7.6%)組,均與本報道一致.但Whooley等[18]則認為,青年人肺癌在生物學行為方面侵襲性更強、晚期患者多及預后差,與本結論不一致.筆者認為啟東地區青壯年肺癌生存率相對較高的原因,可能與青年人全身狀況較好、接受更積極的手術治療的占比高有關,而中老年人治療則相對保守.而75+歲年齡組的RS反而較高,可能的原因是75+歲年齡組死于其它原因的風險明顯增大,根據RS的生存概率之比公式,因而RS相對較高.

與1972年-2000年不同時期肺癌生存率的比較顯示,2001年-2007年男女性肺癌的5年OS、RS有了明顯提高.這可能與醫學診斷和治療水平逐步提高、社會經濟整體狀況的發展和完善有關;也可能與群眾防癌抗癌意識增強、早期診斷與及時治療的肺癌患者數量增多有關.

目前國內外近期以人群為基礎的肺癌生存率報道并不多見.可以檢索到的國內外不同地區全人群肺癌生存率資料進行比較(表5).由表5可見,不同地區肺癌5年相對生存率差距很大.國內上海[19]、天津[20]、北京[21]等大城市生存率水平在11%-13%,農村福建長樂[22]、浙江嘉善[23]、山東臨朐[24]的生存率水平均不到10%.國外美國[25]德國[26]韓國[27]日本[28]國家的生存率水平在14%-23%,而烏干達Kampala[29]的5年RS為0.啟東2001年-2007年5年RS男性為11.73%,女性為15.21%,比較可看出啟東2001年-2007年肺癌患者5年生存率水平與上海、天津、北京等大城市十多年前的生存率水平相當,也高于農村地區福建長樂、浙江嘉善、山東臨朐的水平,但與日本等國尚有差距.這可能與肺癌防治工作的開展情況、國家地區間肺癌診斷和治療水平的差異、分析時段、DCO占比的差異等有關;也說明根據現有的醫療技術水平,肺癌生存率尚有較大的提高空間.

表 5 啟東市與國內外不同地區肺癌5年相對生存率的比較(%)Tab 5 The comparison of the 5-year relative survival rate (%) of lung cancer among Qidong and different regions

由于本資料基于人群、屬農村地區資料,因而肺癌病理學診斷依據占比相對較低,為16.78%,這可能也是本文的局限性之一,但這并不影響本文的生存率結果的分析.有資料[28]顯示手術治療的肺癌患者生存期較長,肺癌的早期發現和早期治療是延長患者生存期的關鍵因素.但由于目前尚缺乏有較高靈敏度和特異度的早期診斷和篩檢手段,因此,筆者認為,在目前肺癌發病率不斷上升而生存率相對較低的情況下,我們更應該從貫徹預防為主的方針著手,加大肺癌防治研究工作的力度.