肺癌N1淋巴結分站清掃的臨床意義

高 銳，劉建陽，張春江，劉楓林，任憲偉，趙 輝

（吉林省腫瘤醫院 胸一科，吉林 長春 130012）

肺癌N1淋巴結分站清掃的臨床意義

高 銳，劉建陽，張春江，劉楓林，任憲偉，趙 輝

（吉林省腫瘤醫院 胸一科，吉林 長春 130012）

肺癌發病率和病死率高居惡性腫瘤之首，手術為主的綜合治療仍是肺癌（非小細胞）最有效的治療手段。隨著術后輔助治療的有效性得到確認，手術病理分期的重要性受到更多的關注，因而肺癌手術方式已逐步演化為肺切除術＋系統性淋巴結清掃。本研究主要探討N1淋巴結的分組清掃對肺癌分期的意義。

1 臨床資料

本組中男25例，女15例；年齡35－75歲，中位年齡56.6歲。腺癌24例，鱗癌16例；按2009年UICC標準分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，ⅢA期12例。其中左肺上葉切除9例，下葉切除8例，右肺上葉切除9例，中下葉切除2例，中葉切除1例，下葉切除11例。全組病例無術前放化療，均施行系統性淋巴結清除術。

2 結果

40例非小細胞肺癌清除淋巴結656枚，平均16.4枚／例，病理證實N0為13例、N1為15例，N1＋N2為10例，跳躍性N2為2例。全組40例患者中，5例出現第10組淋巴結轉移，3例出現第11組淋巴結轉移，10例出現第12組淋巴結轉移，其中3例為非腫瘤所在葉淋巴結轉移，8例出現第13組淋巴結轉移，3例出現第14組淋巴結轉移。5例僅出現13－14組淋巴結轉移。

3 討論

按照 Mountain／Naruke［1，2］肺癌淋巴結分站圖譜，第一站淋巴結分為肺門淋巴結（第10組）、葉間淋巴結（第11組）、葉支氣管旁淋巴結（第12組）、段淋巴結（第13組）和亞段淋巴結（第14組）。傳統的肺切除術局限于腫瘤原發病灶的切除，僅摘除肉眼明顯腫大的淋巴結，而忽視肺內（第13、14組）淋巴結的清掃。Naruke［3］等報道1815例患者中第13組淋巴結轉移率在各肺葉中為8.4%－17.6%，第14組淋巴結轉移率在各葉中為2.5%一4.7%。這說明13－14組淋巴結轉移在肺癌患者中占據相當的比例。如果用傳統的淋巴結采樣方法，可能會造成本組病例中N1期接近30%（5／15）的漏診率。這說明清掃肺葉內的段和亞段淋巴結有助于提高肺癌分期的準確率。

Riquet［4］等發現12－13組淋巴結轉移的患者5年生存率好于10－ll組淋巴結轉移的患者（53.6%和38.5%）。Matsuoka［5］等報道 N1患者中5年生存率從段淋巴結轉移的59.7%下降至主支氣管旁淋巴結轉移的19.7%，淋巴結轉移越靠近肺門，預后越差。此外，Sayar［6］等報道單站N1淋巴結轉移和多站N1淋巴結轉移的預后不同，5年生存率分別為45%和32%。Casali C［7］等報道肺門站，多站和多個節點的參與是預后不良因素（5年生存率分別為33%，21%和30%），切除的N1區和類型的數量是獨立的預后因素。Jonnalagadda S［8］等也報道N1的轉移淋巴結的數量是非小細胞肺癌患者生存的獨立預后因素，并可用來分析患者復發的風險。Demir A［9］等報道肺門和葉間淋巴結受累患者的生存期沒有顯著差異，葉間（11組）及周邊（12至14組）淋巴結受累患者之間無顯著生存差異，肺門淋巴結轉移的患者（10組）較周邊（12至14組）淋巴結轉移生存期顯著縮短。這說明Nl可能由多個不同預后的患者群體組成。N1淋巴結的分組清掃，對指導病人術后的綜合治療有重要意義。

Yamanaka［10］等發現≤2cm的病變已經出現了非腫瘤所在肺段淋巴結轉移和非腫瘤所在肺段的肺內轉移灶，第13組淋巴結轉移率為10.6%，而且段淋巴結轉移常常出現在腫瘤所在肺段?！?cm的外周型肺癌如果僅行腫瘤所在段的肺段切除術，將遺漏第12組轉移淋巴結和第13組非腫瘤所在段轉移淋巴結，漏檢率達12.1%。如果行更小范圍的楔形切除術，2－14組淋巴結漏檢率達到18，2%［11］。這提示即使是小肺癌也可能出現N1的段淋巴結的轉移。當出現N1淋巴結轉移時，這些轉移淋巴結的存在，意味著腫瘤細胞會進入相鄰肺葉的淋巴管道，本組研究中發現有（3／50）的病例出現非腫瘤所在肺葉的淋巴結轉移。這時進行全肺切除、袖狀切除或雙肺葉切除才有可能獲得完整切除。全肺切除術后有生活質量差，心肺功能不全以及其他長期并發癥。接受肺葉切除的病人往往有較好的預后，而且并發癥不顯著。所以即使出現非原發腫瘤肺葉的轉移淋巴結或肺門淋巴結轉移，如果能徹底清掃，仍然首選肺葉切除術。清掃非原發腫瘤肺葉的淋巴結，需切開相鄰肺葉的臟層胸膜，暴露葉、段支氣管，由于組織粘連和肺裂不全等原因，可能會傷及肺動脈和小的支氣管，甚至造成嚴重的滲血、漏氣，應予注意，盡量嚴密縫合臟層胸膜。

N1的5組淋巴結是肺癌的第一站淋巴結，其詳細的分組檢驗對肺癌的準確分期、規范的綜合治療、提示預后有重要意義。

［1］Mountain CF，Dresler CM.Regional lymph node classification for lung cancer staging［J］.Chest，1997，111（6）：17183.

［2］Naruke T，Tsuchiya R，Kondo H，et al.Lymph node sampling in lung cancer：how should it be done［J］？Ann Thorac Surg，1999，67（6）：1572.

［3］Naruke T，Tsuchiya R，Kondo H，et al.Implications of staging in lung cancer［J］.Chest，1997，112（4Suppl）：242S.

［4］Riquet M，Manac＇h D，Le Pimpec-Barthes F，et al.Prognostic significance of surgical-pathologic N1disease in non-small cell carcinoma of the lung［J］.Ann Thorac Surg，1999，67（6）：1572.

［5］Matsuoka K，Sumitomo S，Misaki N.Prognostic factors in patients with pathologic T1-2N1M0disease in non-small cell carcinoma of the lung［J］.J Thorac Oncol，2007，2（12）：1098.

［6］Sayar A，Turna A，Kilicgün A，et al.Prognostic significance of surgical-pathologic multiple-station N1disease in non-small cell carcinoma of the lung［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25（3）：434.

［7］Casali C，Stefani A，Morandi U.N1non-small-cell lung cancer.A 20-year surgical experience［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2011，19（3-4）：217.

［8］Jonnalagadda S，Smith C，Mhango G，et al.The number of lymph node metastases as a prognostic factor in patients with N1nonsmall cell lung cancer［J］.Chest，2011，140（2）：433.

［9］Demir A，Turna A，Kocaturk C，et al.Prognostic significance of surgical-pathologic N1lymph node involvement in non-small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2009，87（4）：1014.

［10］Yamanaka A，Hirai T，Fujimoto T，et al.Analyses of segmental lymph node metastases and intrapulmonary metastases of small lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（5）：1624.

［11］吳楠，閻石，鄭慶峰，等.分檢肺段及亞段淋巴結對肺癌病理分期準確性的影響［J］.中華醫學雜志，2010，90：1872.

1007－4287（2012）02－0306－02

2011－03－04）