胎頭位置異常臨床分析體會

劉雅靜

吉林省白城市洮北區新立社區衛生服務中心，吉林 白城 137000

1 原因與分類

1.1 原因 胎頭位置異常與骨盆的形態及大小和胎兒的發育有關，骨盆形態異常、骨盆畸形、骨盆傾斜度異常、胎兒畸形可以使胎頭銜接發生異常;胎兒頸部腫瘤、胎兒手部位于下頜和頸部之間、軟產道腫瘤和頭盆不稱可引起胎頭俯屈困難甚至仰伸。

1.2 分類

1.2.1 胎頭銜接異常，如胎頭高直位，不均傾位。

1.2.2 內旋轉發生阻礙，如入盆時以枕橫位或枕后位銜接，在下降及內旋轉時發生障礙，形成持續性枕橫位或持續性枕后位［1］。

1.2.3 胎兒姿勢異常。這有兩種情況，一種是胎頭不同程度仰伸形成頂先露、額先露、面先露;另一種是胎頭側屈，形成前不均傾位。胎頭位置異常也有輕重之分，重度胎頭位置異常發生在骨盆入口平面，不能銜接，如額位、頦后位、胎頭高直位、前不均傾位等，難以糾正，難以由陰道分娩。輕度的胎頭位置異常常發生在中骨盆平面，如枕后位或枕橫位若能夠克服產道阻力完成內旋轉，轉為枕前位，則能經陰道分娩;若不能完成內旋轉則為持續性枕橫位或持續性枕后位，分娩時則可能發生困難。這兩種最常見的胎頭位置異常約占頭位難產總數的2/3，如果能及時診斷并得到糾正，一旦胎頭轉至枕前位，即可正常俯屈，使通過產道的胎頭徑線減小，可能由陰道分娩［2］。由于此兩種胎頭位置異常經徒手旋轉、器械旋轉和器械助產，有可能經陰道分娩，故稱為輕度胎頭位置異常。

2 早期估計

詳細詢問病史及仔細的體格檢查。骨盆形狀及骨盆各平面徑線長短、胎兒體重是影響胎頭能否在產時于骨盆腔內轉成正常胎方位較為固定不變的因素。了解骨盆形態、骨盆各徑線狹窄程度及哪個平面狹窄，利用宮高、腹圍、參考羊水量、胎頭高低及結合B超檢測雙頂徑、股骨長度、胎兒腹圍等指標初步估計胎兒體重，于產前達到估計頭盆關系的目的［3］。

3 處理

臨產前或潛伏期經腹部觸診和 (或)超聲檢查發現胎頭位置異常時，可用臥姿試行矯正，枕后位時，孕婦取向胎兒枕部對側側俯臥位，面先露或額先露時取向胎兒脊部一側側臥位［4］。

3.1 輕度胎頭位置異常占胎頭位置異常的絕大多數，所以處理好枕后位和枕橫位是解決胎頭位置異常導致梗阻性難產的關鍵。應爭取早期診斷、及時處理，在產程中始終保持良好的產力，促使胎頭枕部轉向前方而經陰道分娩。如無明顯頭盆不稱，潛伏期可用鎮靜劑，必要時可用縮宮素;活躍早期可行人工破膜，靜滴縮宮素，爭取胎頭完成內旋轉下降，經陰道助產。若產力無異常，可在活躍早期行徒手轉胎頭至枕前位，成功率達60% ～90%［5］。

3.2 持續性枕后位，當先露下降達S+3或以下時，可徒手將胎頭旋轉至枕前位或直后位后行產鉗陰道助產。但低直后位時不宜以胎頭吸引器助產，因為低直后位胎頭常略帶仰伸，胎頭吸引器會使負壓直接作用于前囟，損傷顱內組織，造成新生兒顱內出血。如果胎頭先露達S+2或S+3，目前主張徒手旋轉胎頭至枕直前位后產鉗助產，操作熟練者也可以用產鉗將胎頭旋轉后行牽引。當枕后位胎頭達盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉，失敗后可采用胎頭吸引器助產，將胎頭吸引器置于枕部，在吸引兒頭娩出過程中，邊旋轉邊牽引。持續性枕橫位先露達S+3或以下時，可徒手旋轉至枕前位或用胎頭吸引器旋轉至枕前位，旋轉的同時行牽引，如兩次不成功則應行剖宮產術［6］。輕度胎頭位置異常但有明顯頭盆不稱或有胎兒窘迫者以及重度胎頭位置異常，胎兒存活者均應行剖宮產終止妊娠。

4 體會

為什么會發生胎頭位置異常?這和產力、骨盆等有相互關系。胎頭在骨盆內旋轉需要一定強度的外力，如:力量不強不易完成它的旋轉，因此有時醫生給予催產素靜脈點滴使產力加強，希望能協助胎頭旋轉。其次骨盆如在中間部分稍狹窄常使胎頭枕在后方。相反，胎兒過大和骨盆不相適應，即使好的產力也不能向下推進胎兒，以至后來子宮肌肉呈“疲勞狀態”，收縮越來越無力，也可導致難產［7］。

胎頭位置異常主要表現為胎膜早破、胎頭延遲銜接或不銜接、宮縮乏力、產程及產程曲線異常。當胎頭位置發生重度異常時，胎頭不能適應骨盆入口使入盆受阻，甚至處于高浮狀態，胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙，致使羊水由此進入前羊水囊，當宮腔壓力升高時胎膜因不能承受強大的壓力而破裂［8］。因此，胎膜早破往往是胎頭位置異常，進而引起梗阻性難產的先兆征象。產程進展異常是胎頭位置異常最多見或者說必然出現的臨床表現。由于胎頭位置異常，不能以最小徑線銜接，使胎頭下降受阻，宮縮時胎頭不能對宮頸造成有效的壓迫和擴張，導致宮頸擴張的延緩或阻滯，形成無效宮縮，出現產程延長或停滯，發生繼發性宮縮乏力、宮頸水腫、腸脹氣和尿潴留等。由于胎頭下降受阻形成梗阻性難產，可能造成先兆子宮破裂或子宮破裂、胎兒窘迫、胎兒顱內出血、新生兒窒息以及胎頭嚴重水腫甚至血腫。

［1］徐志彥，薛巧梅，周素麗，徒手旋轉胎頭位置異常31例臨床分析［J］實用臨床醫學，2005，10:3

［2］楊鸝，臨床婦產科速查手冊 (第3版)［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2005.595－596

［3］李仁蘭，周瑋.產程中特殊體位糾正異常胎位的觀察研究［J］.中國護理雜志，2004，1(12):733－734.

［4］李梅秀，黃悅來，徒手糾正異常胎頭位置降低剖宮產率 (附96例分析)［J］中國綜合臨床，2003，19(9):851－852

［5］樂杰主編.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004.145－146

［6］凌蘿達，顧美禮主編.難產［M］.第2版.重慶:重慶出版社，2001.287－296

［7］韓愛萍，早期識別和處理胎頭位置異常［J］臨床合理用藥雜志，2011，9:79－80

［8］朱飛娟，胎頭位置異常的產程觀察及護理［J］中外醫學研究，2012，10(4):99－100