中國設立藥事服務費的利益相關集團分析

王 聰，李 情△，鄒 悅

（重慶醫科大學:1.思想政治教育學院；2.公共衛生與管理學院 400016）

中國設立藥事服務費的利益相關集團分析

王 聰1，李 情1△，鄒 悅2

（重慶醫科大學:1.思想政治教育學院；2.公共衛生與管理學院 400016）

藥事服務費；利益相關集團

2010年2月，衛生部等五部委聯合發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中明確提出，改革公立醫院補償機制的主要舉措，就是推進醫藥分開，改革以藥補醫機制。對公立醫院由此減少的合理收入，將采取增設藥事服務費等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。結合中國醫療改革的大背景，提出設立藥事服務費具有其重要的戰略意義。本文將對設立藥事服務費的實施過程中的利益相關集團進行界定并加以分析，希望能對設立藥事服務費制度的順利實施提供參考意見。

1 藥事服務費的內涵

20世紀60年代起，藥事服務費制度在西方歐美國家興起。藥事服務費在外國也稱調劑費、藥師服務費，它是用來補償藥師調劑服務的一種收費形式，體現了藥師提供專業化藥學服務（PC）的價值［1］。在中國，“藥事服務費”于2009年新一輪醫改方案中才提出而被社會各界認識，作為推進醫藥分開，改革以藥養醫機制背景下的產物，“藥事服務費”被賦予了全新的內涵。在中國設立藥事服務費主要是為了補償藥房的人員、場地、設施、設備、材料、管理等藥事成本，體現藥師調劑藥品以及提供專業服務的勞動價值，以及補償公立醫院因取消藥品加成制度而造成的經濟損失。

2 藥事服務費制度的利益相關集團分析

利益相關者（stakeholder）一詞首先由斯坦福大學研究所于1963年提出［2］，其理論的核心內容是:企業是各利益相關方通過各種契約結成的組織結構，企業的良性發展不僅僅是股東的利益與職責，也是其他利益相關者的利益與職責，只有各利益相關方的利益訴求達到穩定的均衡狀態后，才有利于企業的可持續發展。本文認為設立藥事服務費主要涉及到的利益相關集團包括:政府部門、醫療機構、醫療保險部門、藥師以及患者。

2.1 政府部門 政府是宏觀政策的制定者和調控者，也是藥事服務費制度設立的主導者。在中國，醫療衛生事業被定性為公益性的社會福利事業。然而長期以來，中國對醫療衛生的財政投入嚴重偏低。據統計，2011年中國政府的醫療衛生支出僅占GDP的1.35%，低于世界上絕大部分國家［3］。面對國家財政投入嚴重不足與醫院運營成本壓力之間的矛盾，就出臺了公立醫院藥品加成政策。從初期來看，以藥養醫切實解決醫院運營困難，但也隨之產生諸多問題，如醫藥費用過高、腐敗問題滋生，藥品回扣現象嚴重等。據相關調查顯示，目前中國公立大醫院的藥品零售價格比藥品出廠價格普遍高出5～8倍［4］。為了徹底根除“以藥養醫”，規范行業不規范現象，作為政府部門對推行藥事服務費政策有著極強的實施意愿，與此同時，政府部門通常掌握著各種資源，對于政策的真正實施將會起著決定性的作用，當然，政府部門也還面臨著一系列棘手問題亟待解決［5］。

2.2 醫療機構 醫療機構作為設立藥事服務費政策的執行者，在政策的落實過程中起著重要的作用。目前，中國公立醫院收入主要來源于政府財政補貼、醫療收入和藥品收入等3種渠道。在各類醫院總收入中，政府投入占7%～10%，醫療服務收入占44%～50%，藥品收入占37%～46%［6］。然而在現實中，大多數公立醫院還是只能依賴于藥品加成收入來維持自身正常的運營管理。例如，在重慶幾所綜合性大型三甲醫院中，據相關調查平均每年醫院的藥品收入就高達5億元以上［7］，如果按照15%的藥品加成比例，那么藥品加成的費用就高達7 000多萬元。在取消藥品加成制度后，如何通過其他的渠道來填補公立醫院1年7 000多萬的財政虧空是個難題。藥事服務費的設立初衷就是為了豐富與完善中國公立醫院的補償機制，作為相關政策受益者，醫療機構對制度的推行肯定持有歡迎的態度。當然也要看到，在面對藥事服務費如何收??；藥事服務費的收費標準；藥事服務費在醫療保險中的報銷比例等一系列問題在沒有解決的情況下，醫療機構對藥事服務費的施行仍然持懷疑態度。

2.3 醫療保險部門 是否設立藥事服務費，在醫療界已經爭議多年。爭論的焦點主要在于向患者收取藥事服務費是否變相增加患者的看病成本。為了消除社會各界的質疑，在新一輪的醫改方案中就明確提出藥事服務費將直接納入到基本醫療保險進行支付。這種全新的支付模式給醫療保險部門帶來了巨大挑戰。從統計數據來看，目前中國僅有19.5%地區的醫療保險費用略有結余，70.4%的地區處于收支平衡狀態，甚至還有10.1%的地區出現費用不足的狀況［8］。因此，若再通過醫療保險費用來支付巨額藥事服務費，勢必產生對醫療保險費用是否有能力支付的擔憂。同時，醫療保險部門還需應對如何制定補償方式和標準；如何控制患者過度利用藥學服務的“道德風險”；如何約束醫師過度提供藥學服務的“誘導需求”以及如何實現藥學服務提供的公平化等一系列難題［9］。

2.4 藥師 作為藥事服務的主體，藥師在醫療服務過程中是處于不可或缺的地位。藥師所承擔的任務不僅是要審核醫療文件、調配處方、配置藥房制劑，還要對患者進行健康教育、提供藥物信息、以及其他專業服務。目前，中國90%的藥師主要從事調劑及制劑生產、供應等初級藥事工作［10］。藥師普遍缺乏技術性藥學服務能力培養，臨床指導能力偏弱，臨床經驗缺乏。同時，藥師專業技術服務的經濟價值一直被藥品加成制度所掩蓋，在公立醫院中，藥學部門的地位也不被重視，藥師工作十分被動。作為藥事服務直接提供者，也是政策制定的最終受益者之一，藥師對增設藥事服務費有較強的實施意愿。當然，不可否認的是按照目前藥師隊伍的技術水平，是否有能力為廣大患者提供優質的藥事服務還值得懷疑。

2.5 患者 患者作為藥事服務費制度的最終承受者，是該制度能否順利推行的關鍵。作為收費性服務，患者接受與否主要以經濟投入回報性和健康保障性為主要衡量標準。在中國當前醫療環境中，“藥事服務”是一個全新概念，藥事服務理念的普及還有待提高，同時面對中國藥師專業技術水平較低，藥學服務質量難以得到保障的窘境，患者對于藥事服務費的設立普遍存在疑慮和抵觸心理。

3 分析與建議

從西方發達國家的實踐經驗來看，收取藥事服務費是醫療行業發展的必然結果。然而，藥事服務費的推行牽涉到多個集團利益的重新分配，政策推進不會一帆風順。作為政策的推動者，政府部門及其相關部門必須發揮主導作用，采取一系列措施協調兼顧各方利益，讓政策真正落到實處。

3.1 加大政府財政投入 政府財政補助作為公立醫院取消藥品加成政策的補償主要渠道之一，是保障醫院正常運營和經濟效益的根本。政府部門在財政投入上不僅要在量上增加資金規模，還要創新投入機制，優化投資結構。同時，在結合政府財政收入的情況下，適當提高診療費、掛號費、護理費、手術費等一系列醫療服務價格，才能真正發揮效果，減輕群眾的看病負擔。

3.2 完善相關配套措施 設立藥事服務費制度雖已提出多年，然而到目前為止實施仍舉步維艱，一個主要的原因就在于相關配套措施不完善。作為相關職能部門，首先要盡快建立與規范藥學服務標準；其次要盡快建立、健全醫院藥事服務成本核算體系，統一醫院藥事成本核算科目與報表，科學測算藥事服務成本，并以此為依據制定全面合理的藥事服務收費標準；最后，要根據不同人群的經濟收入水平、醫療保險承受能力等制定適宜的藥事服務費給付水平。

3.3 建立監督管理體系 政府部門加強監督管理體系的建設才能保證政策的順利實施。第一，加強防范醫師分解處方、開大處方來增加藥事服務費收取的問題；第二，加強對于各大醫療機構的監管力度，特別重視對于醫療機構的藥品收支情況予以審計核算；第三，加強基本醫療制度在醫療機構的推廣力度，并對其實施效果進行實時監控。

3.4 加強藥師隊伍建設，提高藥事服務水平 設立藥事服務費對藥師來說既是機遇也是挑戰。一方面，藥師的專業技術勞動價值得到了承認，使其在提供技術服務的同時能夠獲得相應的報酬；另一方面，藥師的工作重心要從發放、調配藥品向參與臨床以及對治療藥物的監測、顧問和咨詢服務等藥事服務工作上轉移，提高自身素養與專業技能。

3.5 加強藥事服務費制度宣傳，解除群眾疑慮，提高社會認可度 政府部門一方面要充分發揮媒體的作用，大力宣傳與普及藥事服務費的相關知識，提高人民群眾認識。另一方面要深入基層，通過調查、訪談等方式了解廣大人民群眾的想法，完善制度設計，提高社會認可度。

［1］董琪，趙楠.中國醫療機構藥事服務費討論［J］.中國藥房，2010，21（45）:4237.

［2］杜樂勛.中國城鎮醫藥衛生體制改革的回顧與展望［J］.中國衛生經濟，2006，25（1）:5－9.

［3］池里群，陸慧.中國實施藥事服務費的可行性分析與實施策略［J］.臨床藥物治療雜志，2011，9（4）:59－62.

［4］紀玉山，紀明.解決“以藥養醫”演化的博弈分析［J］.醫學與哲學，2010，31（7）:45－48.

［5］程雨蒙，常剛，劉志遠.中國公立醫院改革中設立藥事服務費的SWOT分析［J］.中國衛生事業管理，2011，12:907－908.

［6］梁東升，李春明，王風.取消藥品加成與增設藥事服務費的利弊分析［J］.實用醫藥雜志，2010，27（11）:1054－1055.

［7］黃馨瑩，馮澤永.醫改下藥事服務費的倫理學分析［J］.重慶醫學，2011，36（40）:3735－3736.

［8］陳永法，信明慧.中國“藥事服務費”內涵的界定探討［J］.中國藥房，2010，21（45）:4234.

［9］吳可，史錄文.醫療機構設立藥師服務費問題研究［J］.中國執業藥師，2010，7（5）:34.

［10］劉利群，王迪飛，張新平.藥事服務費用水平及其影響因素分析［J］.醫學與社會，2009，22（6）:7.

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