不同病因致腦膜強化特點的MRI分析

陳 浩，潘盛信

(1.咸寧學院臨床醫學院影像學系，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫院放射科)

顱內多種疾病均可侵犯腦膜，腦膜病變的診斷以前主要依賴于臨床表現和腦脊液(CSF)檢查，但是由于腦膜的病變臨床表現上往往不是很典型，而且CSF的檢查一般也無特異性，因此需要借助其他的輔助檢查。隨著磁共振成像(MRI)技術的發展，尤其是MRI增強技術的發展，發現不同性質的腦膜病變出現不同的腦膜強化形式，因此MRI增強掃描被認為是有效鑒別不同腦膜病變的重要方法［1］。我們回顧38例MRI腦膜異常強化病例，分析不同病因所致腦膜病變的MR成像特點，探討MRI的腦膜強化模式對各種腦部病變的診斷與鑒別診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2001年1月至2008年12月行MR檢查且臨床資料完整的腦膜病變36例。其中男21例，女15例;年齡11～79歲，平均39歲。8例經手術后病理切片所證實，其他的病例均通過腰穿腦脊液的檢查結合臨床表現證實。

1.2 檢查方法

采用德國西門子1.5T超導MRI儀。平掃:橫軸面、矢狀位及冠狀位T1WI，SE序列，TR 400～550ms，TE 15 ～30ms;橫軸面，冠狀位 T2WI，SE序列，TR 2000 ～4000ms，TE 100 ～150ms。增強掃描:靜脈團注釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后行增強掃描，注射劑量約為0.1mmol/kg體重，橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描，檢查序列及參數同平掃。矩陣256×256。

2 結果

2.1 MR 平掃

腦膜有異常改變的僅5例，其中表現為腦膜增厚的2例，MRI表現為硬腦膜的均勻性增厚;腦膜結節3例，均證實為腫瘤腦膜轉移，其中有2例證實為肺癌的腦膜轉移，1例為乳腺癌的腦膜轉移，MRI上表現為短T1、長T2的改變。

2.2 MR 增強

36例患者的腦膜強化可歸納為3種強化模式:Ⅰ型強化模式為硬腦膜和蛛網膜均出現強化，這種強化類型有10例;Ⅱ型強化模式為蛛網膜和軟腦膜均有強化，這類強化有19例;Ⅲ型強化模式為全腦膜強化，即硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜均強化，這類強化有7例。

2.3 不同病因腦膜強化的特點

①感染性腦膜炎占14例，其中Ⅰ型強化僅1例，Ⅱ型強化有10例，Ⅲ型強化有3例;②腫瘤腦膜轉移占8例，其中Ⅰ型強化2例，Ⅱ型強化4例，Ⅲ型強化2例。③腦梗死5例，均為Ⅱ型強化。④開顱術后8例，其中Ⅰ型強化7例，Ⅲ型強化1例;⑤低顱壓性1例為Ⅲ型強化。

3 討論

腦膜由硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜組成。正常腦膜在標準的MR成像表現為薄的短線樣、不連續的低信號，僅通過MR平掃對腦膜的顯示是不敏感的。靜脈注射順磁性對比劑釓噴替酸葡甲胺后，通?？梢娪材X膜反折處的腦膜強化，也可見于腦凸面上的薄而不連續的線樣強化，而正常軟腦膜并不顯示強化。

引起腦膜異常強化的原因較多。除了常見于感染而引起的炎癥、原為腫瘤和轉移瘤、腦血管病如梗死和出血、顱腦手術后外，還常見于中毒以及非感染性的炎癥，醫源性的因素如放療、介入等也是常見的原因。學者們將腦膜強化依據累及腦膜的范圍共分為3種模式:I型，硬腦膜-蛛網膜強化;II型，軟腦膜-蛛網膜強化和III型即全腦膜強化。探討腦膜MRI強化模式與不同病因的關系將對顱內疾病的鑒別診斷具有重要意義。

在本組16例感染性病例中，軟腦膜-蛛網膜強化占71.4%(10/14)。感染引起的腦膜強化是由于病原體刺激機體而釋放炎性因子，導致毛細血管內皮的通透性增加，增強劑滲出，而硬腦膜相對毛細血管少，因此主要表現為軟腦膜-蛛網膜的強化［1］。感染性腦膜炎腦膜強化可以為彌漫性也可為局限性的，一般情況下表現為線樣。由于致病菌的不同，其炎癥反應性質、程度以及范圍都不一樣，因此MRI增強所表現出來的強化部位和強化的范圍亦可有所不同。例如結核性腦膜炎以滲出性炎癥多見，往往累及基底池，MRI上表現出基底池處軟腦膜的明顯增厚，強化非常明顯;雖然基底池也是隱球菌性腦膜炎的常見累及部位，但由于隱球菌引起的炎癥是以血管內皮細胞高度增生為主，并由此引起管腔狹窄甚至閉塞而導致局部腦缺血病變［2］，所以可見雙側基底節區多發散在的不規則型或斑片狀長T1、長T2信號，炎癥滲出不明顯，因此無明顯強化或僅僅為輕度的強化。根據臨床表現和腦脊液的結果臨床醫生有時很難將結核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎區別開來，因此根據他們各自的腦膜強化特點可以提供重要的鑒別幫助。細菌性腦膜炎其臨床和腦脊液均有特征表現，且腦膜強化明顯，因此鑒別起來較容易。病毒性腦膜炎的病變較輕，其腦脊液的改變和腦膜強化均不明顯，需要和腦膜腫瘤進行鑒別。

在本組病例中，腫瘤的腦膜轉移可表現3種強化模式。腫瘤腦膜轉移一般沒有占位效應，MRI上病變的信號和腦脊液比較無顯著的變化，T1WI與T2WI對診斷無多大幫助;而MRI的增強不但能區分腦膜病變的范圍，還能檢測出腦實質內的病灶［3］。馬林等［4］分析，由于腫瘤細胞不像炎癥反應，對血腦屏障的破壞較小，血腦屏障基本完整，因而腫瘤病變累及軟腦膜的很少，但由于腫瘤細胞比較容易通過硬腦膜中毛細血管的非緊密連接，因此常常侵犯硬腦膜。在本組8例腦膜轉移瘤病例中，有4例表現為軟腦膜強化模式，另外的4例為全腦膜強化模式，與馬林等的分析不相符，其原因可能是腫瘤細胞直接由硬腦膜侵犯到軟腦膜所致［4］。腦膜的腫瘤的形態可以表現為結節形，亦可為彌漫型，在腦膜轉移瘤中以結節狀腦膜強化多見。因此，硬腦膜呈結節狀強化時應高度懷疑是腫瘤的腦膜轉移。

腦梗死早期(2～6d)，特別是大面積幕上梗死患者，梗死部位的腦膜可出現強化，其強化形式通常為Ⅰ型腦膜強化模式。但本組資料中5例腦梗死的腦膜強化均為Ⅱ型腦膜強化模式，與張焱等［5］的報道相同。其可能的機制與梗死部位血管的通透性增加以及局部的無菌性炎性反應有關。因為軟腦膜與腦回及腦溝緊緊相貼在一起，因此腦梗死的病變表現為腦回樣強化，頗具特征性，MRI增強很容易進行鑒別。

開顱手術后腦膜的強化形式主要表現為手術區域的局限性的硬腦膜-蛛網膜強化，這一類型的強化非常常見，大約占了開顱手術患者的80%［1］。在本組8例開顱術后病例中，Ⅰ型腦膜強化模式占87.5%(7/8)。手術所致的腦膜強化一般位于大腦凸面處的硬腦膜，但也發現在遠離手術部位的大腦鐮或小腦幕出現強化現象;常常手術后腦膜的強化在術后多年仍然可以存在。手術可以從多方面損傷腦膜的完整性，從而導致腦膜的強化，其機制很容易理解;但遠隔部位的腦膜強化推測可能是由于創傷或硬膜下積血的刺激，使硬腦膜發生增生性的反應以及新生血管生長的結果。

總之，MRI增強掃描能有效顯示腦膜及腦實質病變，因此分析不同病因所致的腦膜強化的MRI特點，同時密切結合臨床癥狀、體征以及CSF檢查的結果，對神經系統疾病的鑒別診斷具有重要作用。

［1］Kioumehr F，Dadsetan MR，Feldman N，et al.Postcontrast MRI of cranial meninges:Leptomeningitis versus pachymeningitis［J］.J Comput Assist Tomogr，1995，19:713

［2］Caldemeyer KS，Mathews VP，Edwards Brown MK，et al.Centralnervouscryptoccoses:parenchymalcalcification and large gelatinous pseudocysis［J］.AJNR，1997，18:1072

［3］Runge VM，Lexington KY，Wells JW，et al.Detectability of early brain meningitis on MR images with pathologic correlation［J］.Radiology，1995，197:4801

［4］馬林，于生元，蔡幼銓，等.系統性惡性腫瘤所致腦膜癌病的磁共振成像表現［J］.中華放射學雜志，2001，35:112

［5］張焱，程敬亮，高劍波，等.非腦膜瘤所致腦膜異常強化的MRI研究［J］.實用放射學雜志，2007，23(3):293