兩種術式治療非肌層浸潤性膀胱癌住院評價指標的Meta分析

吳磊 羅志剛

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統中最常見的惡性腫瘤之一[1]，膀胱腫瘤分為兩大類，肌層浸潤性和非肌層浸潤性。非肌層浸潤性膀胱腫瘤(又叫表淺性膀胱腫瘤)局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)[2]。目前的治療方案有手術治療、術后膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療[3]。其手術治療方法[4-5]包括經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)、經尿道激光手術及光動力學治療[6](PDT)。本研究的目的是對比HoLRBT與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效，開展隨機對照實驗而進行Meta分析，評估兩種術式治療效果及預后風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入文獻為國內外發表的臨床隨機對照試驗或研究設計類型為前瞻觀察性對照研究和回顧性病例對照研究，研究類型涉及HoLRBT與TURBT兩種手術方式的隨機對照試驗。研究對象為非肌層浸潤性膀胱癌患者。排除標準為肌層浸潤性膀胱癌患者，采用其他治療措施的病例，兩種方式連用的治療方法，無對照的回顧性臨床實驗，歷史對照實驗，非隨機對照實驗，對照為其他治療方法，敘述性研究或專家意見。

1.2 結局指標 手術時間、住院時間、術后膀胱沖洗例數、導尿管留置時間和獲得腫瘤分期數。

1.3 檢索方法 按照Cochrane系統評價員手冊的要求制定檢索策略，電子檢索和手工檢索相結合。

1.4 文獻選擇及研究質量評價 所有文獻由兩名提取者獨立根據已設定的納入排除標準篩選合格的實驗資料，有分歧時與第三人協商解決。對納入標準的RCTs文獻逐篇進行文獻方法學質量評定。

1.5 統計學方法 根據Cochrane系統評價整理納入標準的研究資料，建立分析數據庫，并核校數據。使用RevMan5.0.進行Meta分析，最終結果以森林圖（Forest Plots）表示。同時對資料進行異質性檢驗，以判斷多個研究結果的總體效應是否一致，若多個研究具有同質性，采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。對于計量資料，療效效應量檢驗計算研究指標的加權均數差（WMD）及95%可信區間（CI）；計數資料則計算研究指標的風險比（RR）和95%可信區間。區間估計采用95%可信區間，假設檢驗采用u檢驗，用Z值和P值表示，顯著性水平設定為0.05，假設檢驗結果在森林圖中列出[7-8]。

2 結果

2.1 研究的基本情況 按上述的檢索策略和資料收集方法，最終納入5篇RCTs文獻，共914例病例，分別為：Xiaocao Shen[9]，Shengli Wang[10]，Chen Zhong[11]，Qingde Zhang[12]，Yaofeng Zhu[13]，發表年代在2005～2010年。

根據5.0版Cochrane系統評價員手冊制定的質量評價標準評價納入研究的質量。以臨床治療性研究的基本評價原則為基礎，對納入標準的RCTs文獻逐篇進行文獻方法學質量評定（見表1）。

表1 納入文獻質量評價表

2.2 研究結果的分析

2.2.1 手術時間（Resection time） 所有研究都對手術時間都有記錄，但僅有一個研究計算出手術時間的均數及標準差。共有1篇RCTs納入，HoLRBT治療25例，TURBT治療42例，未進行異質性檢驗[Total WMD=-0.17,95%CI(-4.44,4.10),Z=0.08,P=0.94]，差異無統計學意義，HoLRBT組的住院時間與TURBT組差異無統計學意義（如圖1）。

2.2.2 住院時間（Hospital stay） 共有2篇RCTs[11,13]文獻納入，報道了住院時間，HoLRBT治療281例，TURBT治療282例，異質性檢驗顯示P=0.37，I2=0%，納入研究具有同質性，采用固定效應模型分析，合并統計量[Total WMD=-2.17，95%CI(-2.47,-1.87),Z=14.34,P＜0.00001]，差異有統計學意義，HoLRBT組的住院時間比TURBT組短（如圖2）。

2.2.3 膀胱沖洗例數（Catheter time） 共有2篇RCTs[9,11]文獻納入，報道了膀胱沖洗次數，HoLRBT治療57例，TURBT治療69例，異質性檢驗顯示P=0.12，I2=59%，納入研究具有同質性，采用固定效應模型分析，合并統計量[RR=0.52,95%CI(0.33,0.81)，Z=2.87，P=0.004]，差異有統計學意義， HoLRBT組的膀胱沖洗次數比TURBT組少（如圖3）。

2.2.4 導尿管留置時間（Catheter time） 共有3篇RCTs[11-13]文獻納入，報道了導尿管留置時間，HoLRBT治療509例，TURBT治療332例，異質性檢驗顯示P＜0.00001,I2=91%，納入研究的兩組效應量有統計學異質性，選用隨機效應模型。合并統計量[Total WMD=-1.83，95%CI(-2.18,-1.47),Z=10.16，P＜0.0001]，認為差異有統計學意義， HoLRBT組的膀胱沖洗次數比TURBT組短（如圖4）。

2.2.5 獲得腫瘤分期數 有4個研究[9,10-11,13]報道了獲得腫瘤分期例數，異質性檢驗顯示P=0.28，I2=14%，納入研究具有同質性，采用固定效應模型分析（如圖5），差異有統計學意義[RR=2.68,95%CI(2.27,3.18)，Z=11.48，P＜0.00001]，HoLRBT組獲得腫瘤分期例數比TURBT組多。

3 討論

3.1 納入研究質量的討論 納入研究的5個RCTs都提及采用了隨機分配，但只有1個研究[11]明確描述了隨機分配方法，指出通過運用隨機數字表來分配兩組研究對象。5篇研究均提到進行分配隱藏，但沒有闡明具體的分配方案。有4個研究[9-12]在測量結果時采用了單盲法，余1個研究[13]未采用盲法。

圖1 HoLRBT與TURBT的手術時間比較

圖2 HoLRBT與TURBT的住院時間比較

圖3 HoLRBT與TURBT的膀胱沖洗次數比較

3.2 結果的討論 鈥激光是一種固體激光，以鈥-釔-鋁石榴石為工作遞質，它實質上是脈沖式近紅外線激光，是通過氪閃爍光激激活嵌在工作遞質上的稀有元素鈥而產生的，具有非組織選擇性吸收的特性，不隨組織成份的變化而改變，其對組織的作用，手術效果均一。鈥激光的非組織選擇性使其進入組織后在淺層即被吸收，局部瞬間達到高溫，造成0.5mm深度的切割與汽化，其余熱效應深度可達1.0mm，能準確的切割、汽化組織，且凝固止血效果好[14]；光導纖維可以傳輸激光，適用于各種腔內手術的內窺鏡[15]。隨著探頭技術的不斷進步，激光治療的臨床前景越來越光明[16]。

在住院評價指標方面，鈥激光組由于其良好的止血特性，出血少，導尿管留置時間自然短，視野清晰，無需膀胱沖洗且創傷小，故住院時間相對較短，但此次Meta分析結果表明兩組在手術時間上沒有顯著差異性，分析可能與以下原因有關：（1）腫瘤大小及具體情況不同，切除組織的面積、大小有所差異；（2）不同研究者的手法及技術水平不一樣，且只有一篇研究[17]計算出手術時間的均數及標準差，故其他研究的手術時間無法比較。研究表明，鈥激光組能獲得較多的腫瘤分期例數。

綜上所述，鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱癌與TURBT相比安全有效，但還需要更多的RCTs資料去進一步研究。

圖4 HoLRBT與TURBT的導尿管留置時間比較

圖5 HoLRBT與TURBT獲得腫瘤分期例數比較

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