疼痛評估管理信息化在癌痛規范化示范病房中的應用

馮 丹 張 慶 周 俊 陳 萍

癌癥是當代嚴重威脅人類健康和生命的疾病之一，發病率呈逐年上升的趨勢，早期癌癥患者約30%有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者約60%～90%發生疼痛，而50%左右為劇烈疼痛［1］。癌痛給患者的軀體、精神、心理等造成不同程度影響。隨著疼痛學的發展，疼痛護理工作日益受到國內外有關專家的重視，國際上已將疼痛列為第五生命體征［2］，并有將疼痛與體溫、脈搏、呼吸和血壓共同對所有患者進行評估和記錄的趨勢［3］。我國衛生部于2011年提出在全國范圍內開展“癌痛規范化治療示范病房”，根據等級醫院評審及“示范病房創建”要求，對癌痛患者動態評估率不低于90%。

在2013年國務院發布的《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》中明確指出，要推進醫療衛生信息化建設，加強頂層設計，統籌制定醫療衛生信息化相關業務規范和信息共享安全管理體系，促進區域衛生信息平臺建設。而我國大部分醫院的管理機制仍然是以醫療為主體，2011年我國醫改工作的重要內容為促進以電子病歷為核心的醫院信息化建設［4］。計算機技術應用在疼痛評估、護理記錄等護理文書上目前比較薄弱，甚至完全游離于信息系統之外［5］。疼痛護理停留在手工記錄，這種模式不但加重了護理人員的工作量，整個表格涂改、填寫潦草使得統計數據準確性難以保證，這就需要高效率的數據收集手段，需要借助高容量、高速的數據介質和數據庫。本科現將疼痛評估管理信息化平臺外掛于院內軍字一號系統，自動儲存的疼痛數據嵌入患者住院信息數據庫，使患者疼痛評估、記錄、監督、查閱、統計、保存更加科學化；特別是危重患者的疼痛護理質量將實行及時有效的院內網絡監督。將患者的疼痛信息最大限度的采集、存儲、利用、共享，并且實現醫院內部資源最有效的利用和疼痛評估流程最大限度的優化，進一步完善醫院信息體系。

1 疼痛評估信息化

在癌痛規范化示范病房創建中，對癌痛患者的嗎啡藥物滴定、疼痛動態評估、藥物不良反應觀察、護理措施、體溫-疼痛單等信息分別設計成表單，相關程序工程師對所有表單進行數據處理，構建成疼痛評估軟件，外掛于院內軍字一號系統并與之進行信息對接，護理人員通過該軟件平臺對所有癌痛患者建立初步的疼痛檔案，實現疼痛動態管理及護理（圖1）。

圖1 疼痛評估管理信息化流程圖Figure1 Informationization flow chart for pain assessment management

1.1 體溫-疼痛單

體溫疼痛單是診療、護理、質量管理和流程控制的重要參考文件［6］，以1周為周期將各類數據自動生成直觀的趨勢圖，記錄患者主要的生命體征和疼痛強度以及某些主要事件信息，并展現患者疼痛治療后疼痛控制情況（圖2）。便于醫護人員迅速了解疾病或疼痛的發生、發展與轉歸，并為預防、診斷、治療和護理尋找依據［7］。

1.2 疼痛評估表

疼痛評估表眉欄處患者的相關信息由系統自動生成（圖3），而導致患者疼痛的原因由主管醫師填寫。其下為人體簡表圖的正反面，根據患者疼痛部位點擊人體簡表圖的相應部位，系統自動在圖表上用“×”描述。并自行選擇旁邊的疼痛性質（可多選和自行描述）。其下的表格為患者1周的疼痛評估表，記錄患者數字評估法（Numerical Rating Scale，NRS）≤6分的疼痛數據。評估時間與護士測體溫的時間同步。夜間評估時段護士可進行回顧性評估，以不影響患者夜間休息為原則。并在相應的時間點表格下方根據備注選項記錄長期、臨時用藥的藥物名稱、劑量、途徑、頻次等。系統自動生成疼痛曲線圖和每日疼痛平均分。

1.3 疼痛護理表

疼痛護理表主要記錄疼痛護理措施和藥物治療后的不良反應。護士根據患者出現便秘、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應和采取的宣教、安慰患者、通知醫生等護理措施，在相應的項目內用√標注，執行者在欄目末端簽名確認。表格簡單實用，操作性強，便于瀏覽，極大的方便了醫護人員及時了解患者疼痛治療的相關情況，為疼痛的連續性治療和動態評估提供參考依據。

圖2 體溫-疼痛單Figure2 Evaluation sheet of body temperature and pain

1.4 重度疼痛表

重度疼痛表主要用于疼痛患者的藥物滴定或疼痛NRS≥7的患者（圖4）。本表格眉欄處記錄疼痛開始和結束時間。實行24 h不間斷評估，1 h評估1次。具體的時間點由護士在系統信息錄入處生成。同時也可在相應的時間點根據備注選項選擇臨時藥物的名稱、劑量、途徑等。醫師可根據患者24 h止痛藥物的用量和疼痛控制情況及時調整治療方案，及時有效的控制疼痛。

圖3 疼痛評估表Figure3 Pain assessment form for the demented elderly

圖4 重度疼痛表Figure4 Evaluation sheet of severe pain

2 實施體會

2.1 疼痛評估系統運用的直觀效應

本研究是在查閱文獻及借鑒他人研究基礎上，將各項表單本土化［8］，將患者的疼痛數據與患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等主要生命體征進行融合搭建，在醫務人員翻看體溫疼痛單這一頁時，體溫曲線和疼痛曲線同時展現，一目了然，其連續性和動態變化是有明顯的提示作用。同時，將患者的疼痛程度進行分級評估，統一采用NRS數字評估法，記錄患者疼痛處理時間和方式，直觀顯示疼痛處理后效果，結合疼痛護理措施和止痛藥物不良反應記錄進行系統性展現。避免了傳統體溫單和疼痛評估時出現的畫圖不準確、涂改、錯填漏填、信息不符、字跡潦草等情況。同時，病歷中各項護理相關表單的準確、美觀度在醫療舉證環節中也更具有法律說服力［9］。

2.2 疼痛評估系統的運用價值

2.2.1 優化疼痛評估流程且節約成本 本研究組根據2010年《辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》［10］要求，結合本科具體臨床需求，對疼痛評估系統進行設計。傳統的疼痛紙質記錄文檔翻閱較慢，保存時間較短，需專門人員管理，存儲占用大量物理空間，成本較高，對疼痛評估、護理和療效未起到實時跟蹤的目的。疼痛評估系統的設計和運用是將癌痛患者的入院評估、嗎啡藥物滴定、疼痛動態評估、藥物不良反應觀察、護理措施、體溫-疼痛記錄單等信息進行數據處理，建立患者疼痛檔案，實行疼痛信息化管理。實現實時跟蹤、歷史查閱、直觀對比分析，通過疼痛檔案的分析總結，進一步提高疼痛評估的準確性和制定最佳的個性化疼痛治療方案，改善護理措施，做好癌性疼痛患者的針對性護理，有效緩解或解除癌癥患者的疼痛，最大程度地降低因疼痛引起的各種不良反應，達到減輕和控制患者癌性疼痛的目的。

2.2.2 數據儲存與科學分析 從經驗型管理向科學管理過渡的美國醫院更傾向于通過計算機程序處理分析信息［11］，通過計算機對醫學信息數據的處理比人腦更可靠，客觀數據的可靠分析能夠做出科學的醫療決策和管理決策。本疼痛評估系統將患者的各項疼痛數據進行系統自動備份儲存，為各項疼痛研究提供科學數據。

2.2.3 智能提醒與預警 主要是針對醫護人員，特別是對醫師經管的疼痛患者進行提醒或警示。如患者日疼痛平均分為4～6分時，系統自動彈出黃色對話框提醒醫師進行處置；如患者連續3天疼痛平均分為4～6分或≥7分時，系統自動彈出紅色對話框進行提示。同時對疼痛分值漏評、疼痛護理表漏填、3日無大便、體溫漏填、每周1次體重數據漏填等信息設置“提醒窗口”，為醫護人員更全面的掌握患者信息提供保障。

2.2.4 疼痛管理 將疼痛評估系統外掛于院內軍字一號，自動儲存的疼痛數據嵌入患者住院信息數據庫。使患者疼痛評估、記錄、監督、查閱、統計、保存更加科學化。特別是危重患者的疼痛護理質量將實行及時有效的院內網絡監督。將患者的疼痛信息最大限度的采集、存儲、利用、共享，并且實現醫院內部資源最有效的利用和疼痛評估流程最大限度的優化，進一步完善醫院信息體系。

3 不足與展望

疼痛評估系統在臨床工作中具有極大功能性、快捷性、規范性，但也不可忽視疼痛評估系統在應用過程中所遇到的問題和需要改進的地方。

3.1 疼痛評估系統整合存在問題

本系統外掛于院內軍字一號系統，數據進行分享，但外掛系統繁重后對本系統的數據處理能力提出更高要求。針對本問題，本系統需要加強與軍字一號的連接，建立確實可行的信息平臺，以確保疼痛管理更加科學高效、安全可行的開展。

3.2 進一步拓展院外疼痛評估與隨訪

本系統主要針對患者的院內疼痛管理，進一步完善患者的疼痛檔案，為患者提供健康教育、解答腫瘤臨床治療相關問題，指導疼痛的自我管理［12］。系統將進一步開發手機終端服務，完善疼痛患者的院外隨訪和疼痛監控。醫務人員可根據患者的提問和所獲得數據信息，為患者提供醫療服務或護理支持［13］。通過信息化的疼痛管理，可以提高疼痛管理效率，使各項管理活動更加迅速、便捷，并且省時省力［14-15］，實現疼痛管理的持續性家庭護理檢測。

1 王素玲.緩解癌癥疼痛的護理進展[J].國外醫學·護理學分冊,1999,18(10):450-451.

2 Merboth MK,Barnason S.Managing pain:the fifth vital sign[J].Nurs Clin North Am,2000,35(2):375-383.

3 Stanik-Hutt JA.Pain management in the critically ill[J].Crit Care Nurse,2003,23(2):99-103.

4 付 云.我國醫院信息化現狀分析及發展對策[J].醫學信息,2010,23(3):563.

5 徐勇勇,劉丹紅,寧 義,等.衛生信息標準化若干問題探討[J].中國衛生統計,2004,21(1):44.

6 王春美,侯曉紅,臧渝梨,等.智能體溫單信息系統的臨床研究[J].解放軍護理雜志,2012,29(5):69-71.

7 李 燕,蘆 豐,孔德香,等.醫院病案質量的現狀及對策[J].江蘇衛生事業管理,2010,21(3):52-53.

8 郭金玉,李 錚.量表引進的過程及評價標準[J].中華護理雜志,2012,47(3):283-285.

9 劉玉琳,黃功蘭.體溫單存在的法律性問題及應對舉措[J].中國病案,2010,11(4):38-40.

10 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s7659/201008/53f920fd75534d4f98bf65809fc27ace.shtml,2010-07-23.

11 張 天.醫學信息在醫院管理中的應用研究[J].信息與電腦(理論版),2010,19(10):120.

12 李 萍,付 偉.社區實施出院老年人延續性護理的SWOT分析[J].護理學雜志,2010,25(5):81-83.

13 Kumar S,Snooks H.Telenursing[M].Verlag London:Springer,2011:5-10.

14 賀欣萍.信息化促進護理管理變革-訪浙江大學醫學院附屬第一醫院護理部主任馮志仙[J].中國護理管理,2013,13(10):25-26.

15 季美華,吳 瑛,Hyeoun-Ae Park.eHealth在促進醫療衛生公平性和可及性中的作用[J].中國護理管理,2013,13(9):2-3.