淺談彎曲根管的治療

鄭文菊

（黑龍江省大慶油田總醫院集團東海醫院龍新社區衛生服務中心，黑龍江 大慶 163453）

淺談彎曲根管的治療

鄭文菊

（黑龍江省大慶油田總醫院集團東海醫院龍新社區衛生服務中心，黑龍江 大慶 163453）

目的 探討彎曲根管的治療方法及并發癥處理。方法 根管系統的復雜性、臨床情況多變性等原因，我們在實際操作中會遇到許多疑難情況，彎曲根管的治療、狹細或鈣化根管的處理、不規則根管的處理、額外根管的尋找，還有根管治療一系列并發癥的處理。結果與結論 彎曲根管的治療難點主要在于根管預備，不當預備可能導致根管臺階、根管側穿、根管拉直、根尖孔撕裂等并發癥，從而影響根管治療療效甚至導致治療失敗。

根管治療術；彎曲根管；鈣化根管

彎曲根管的治療一直是根管治療的難點和研究熱點。彎曲根管多發生于后牙，特別是下頜磨牙的近中根管和上頜磨牙的近頰根管，不規則牙根的根管彎曲發生率則更高，實際上，大部分根管均為不同程度的彎曲。彎曲根管的治療難點主要在于根管預備，不當預備可能導致根管臺階、根管側穿、根管拉直、根尖孔撕裂等并發癥，從而影響根管治療療效甚至導致治療失敗。

1 根管彎曲類型、彎曲度臨床評測

彎曲根管可為四型，即直根管（I）、連續彎曲（C）、根尖彎曲（J）、多重彎曲（S）四型。對根管彎曲度定量測量有助于指導和評價彎曲根管的預備和充填。雖然實際的根管為多維彎曲，但目前臨床上只能根據X線牙片對根管作近遠中彎曲度測定。常用的測量方法為Schneider法和 Weine法，二者均可以有效反映根管曲度。按Schneider法一般認為：0°～5°為直根管，5°～10°為輕度彎曲根管，10°～20°為中度彎曲根管，＞25°為嚴重彎曲根管。

2 抗彎預備器械

彈性不銹鋼根管銼包括K型柔韌銼、Flex-O銼、Unifile銼，ISO鎳鈦根管銼，非ISO鎳鈦根管器械，ProFile器械，ProTaper器械。

3 彎曲根管預備技術

3.1 逐步后退法

基本特點是操作從最小號器械開始、從根尖處開始預備、通常采用手用器械進行。主要由四個步驟組成。根尖區預備首先探查和確定根尖狹窄處，用細小的初尖銼預彎后往返旋轉法預備根管，直至工作長度。然后逐號增大預備根尖部位一直到主尖銼。逐步后退預備根尖區預備完成后，每增大一號，器械插入根管的長度減少1mm，一般做3～4mm的后退預備。根管冠方2/3預備可以采用手用銼逐步后退擴大，也可采用GG鉆。但要防止過度預備或形成管壁臺階。根管壁再修整采用主尖銼從工作長度開始，提拉銼磨，銼平根管壁，使其光滑連續。逐步后退法有明顯的缺點。容易發生器械卡緊、器械斷裂現象；銼的全長切割面均同時工作，較費力；根尖部難以徹底沖洗，容易堆積碎屑造成根尖部堵塞；所需器械較多，交換頻繁，操作耗時長[1]?？捎糜谳p中度彎曲根管，不適合重度彎曲根管。

3.2 逐步深入法

基本特點是先預備根管中上部，使根管敞開，再進行根尖部的預備。這是近年來逐漸被廣泛采用的根管預備技術，特別是對于彎曲根管的預備它具有很多優勢。冠方2/3直通道預備：從細小的銼（8#、10#）開始，往返旋轉銼磨預備根管上部直線部分，預備至20～25#，然后用機械旋轉器械如GG鉆采用逐漸后退的方法預備根管冠方2/3。32作長度的確定：完成冠方2/3預備后測定工作長度。根尖預備方法基本與逐步后退法相同，預備至主尖銼。根管壁再修整采用主尖銼從工作長度開始，提拉銼磨，銼平根管壁，使光滑連續[2]。逐步深入方法的主要優點有：排除了根管入口處狹窄問題，提高了清除碎屑的效率；利于沖洗液進入根管深部；根尖預備時具有良好的手感反饋；便于有效清除組織碎屑和牙本質泥；有助于預彎的器械進入根尖區。

3.3 平衡力法

平衡力技術是Roane等提出的彎曲根管預備方法，使用Flex-r銼和平衡力切削模式預備根管。Flex-r銼尖部為拋物線形，在根管內起引導作用。平衡力切削基本方法為：順時針旋轉1/4圈使器械進入根管，器械的部分切刃進入牙本質；然后向下輕壓，維持器械工作長度不變，逆時針旋轉1/2～1圈切削牙本質；然后順時針旋轉向外提拉退出器械并去除器械上碎屑。

4 彎曲根管預備要點

4.1 髓腔預備

對于整個治療過程，髓腔的開放及根管口入口的預備是第一步，也是重要的一步，通過開髓制洞，去除所有的髓腔牙髓組織，暴露根管口。髓腔入口的大小與形態是由根管口位置及根管解剖形態所決定，因此在開髓前就應該對該牙齒的髓腔解剖有一清晰的了解，以避免出現洞形制備錯誤；髓腔洞壁應平直光滑，以利于根管器械能順利進入.最好能夠做到不需要移動口鏡即可清楚地觀察各個根管口。理想情況下，髓腔各軸壁應基本平行，咬合面應稍張開但張開角度不應超過5°，以達到既能保證將來修復體順利就位又能提供良好的固位力的效果[3]。在髓腔局部還可以制作便利形，從而可以獲得以下四方面的益處：①通暢地進入根管口；②通暢地到達根尖孔；③擴展洞型以適應各種充填技術；④充分掌控根管預備器械。為了保證擴根工具的順利進出，還應對髓腔進行充分的沖洗?？傊?，良好的根管入口預備是牙髓病治療成功的第一步。

4.2 根管探查

充分暴露根管口后，一個十分重要但容易被忽視或操作不正確的步驟是根管探查。方法是采用小號的（15#、10#或8#）不銹鋼K型鉆或銼對根管進行初步的觸診，有兩點需要注意：①探查器械需要預彎并按根管的彎曲走向進入；②探查器械應該“鐘擺樣”前進，或說回旋進入，而不是單方向旋轉，擺動幅度應該＜90°。根管探查對后續的根管預備過程十分關鍵，正確的探查不僅可以幫助術者了解根管的走向、通暢程度，而且可以建立最初的根管預備通路。

4.3 根管冠方預處理

根管冠方預處理逐漸成為根管預備的常規步驟，可以采用手動銼逐步后退擴大法，但應用G鉆預備根管冠部是有效和快速的方法，已被多數臨床醫生所采用“一般常用2～4#，但應用鉆需注意應遵循根管原有的形態和走向，不要過多預備形成可樂瓶樣根管”。新的鎳鈦根管器械中均有專用于根管冠方敞開的器械，例如ProTaper器械中的Sx和S1。有效的根管冠方敞開可以去除入口處的“牙本質頜”阻擋，有利于建立根管預備的直線通路，減小根管彎曲度，有利于根管治療的整個操作過程。

4.4 不銹鋼根管銼預彎

如果采用不銹鋼進行彎曲根管的預備，那么為了確保根管原有解剖形態及根尖孔的位置在預備后不發生變化，器械的預彎是必須的。臨床上根據術前牙片用預彎器預彎根管銼，并將器械止標上的指示線或缺口指向預彎的方向，然后按照根管彎曲的走向進入根管，若遇到阻力可以通過調整根管銼的方向，或取出根管銼重新預彎，當預彎方向和角度合適時，根管銼即可順利到達根尖部[4]。

4.5 根管沖洗和潤滑

根管沖洗和潤滑在彎曲根管預備中顯得尤為重要，充分的沖洗可以防止殘余組織或碎屑阻塞根管特別是根尖部。推薦的沖洗液是次氯酸鈉和EDTA交替使用。這些沖洗液可以有效溶解和去除組織碎屑，對根管壁玷污層的清除也較常規的過氧化氫和生理鹽水有效。此外，還可以配合使用根管潤滑劑如Glyde，Prolube等它可以減小預備阻力，防止器械卡死、折斷。

總之，彎曲根管的充填方法與普通根管基本相同。熱熔充填方法在彎曲根管中更易取得三維和嚴密的充填；機用封閉劑輸送器在彎曲根管有折斷的可能，使用時應謹慎；為使得牙膠尖能夠順利達到根尖止點，可以對主尖進行預彎并按根管彎曲方向進入，特別是在根管壁有臺階存在的情況下，牙膠尖的預彎十分有幫助；采用鎳鈦材質的側壓針能取得更好的副尖間隙。

[1]葛久 禹.根 管 治 療 學 [M].2版.南 京:江 蘇 科 學 技 術 出版社,2008: 245-251.

[2]李曉紅,張艷明.超聲根管治療技術預備根管的臨床體會[J].臨床探討,2010,48(2):149-150.

[3]廖曉明.超聲根管預備聯用沖洗液抗菌效果的臨床研究[J].現代醫藥衛生,2009,25(1):23-24.

[4]朱 立男,龐 巍,胡玉霞,等.超 聲根管 蕩 洗 的臨床觀 察[J].中外醫 療, 2009,28(15):164.

R781.33

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：1671-8194（2013）09-0387-02