白膜層方法制備的匯集血小板和單采血小板對比研究

趙鳳綿 王毅 張愛紅 張金彩

以往文獻對手工采集全血制備的匯集血小板和單采血小板在質量、療效和安全性方面都有過評價，討論較多的是影響產品質量的因素，如白細胞的殘留量、血漿容量、添加液或貯存期等，并未分出孰好孰劣。在以往文獻的基礎上作者從這兩種產品在國內外的應用現狀、制備方法和質量、療效、對獻血者暴露的獻血風險以及采供血機構制定血小板濃縮液(PCs)的供應策略幾方面綜述如下。

1 國內外應用現狀

血小板輸注在預防或治療血小板減少或血小板功能障礙引起的出血方面起著重要的作用。臨床輸注的PCs有手工采集全血提取的匯集血小板(匯集-PCs)和通過單采程序提取的單采血小板(單采-PCs)。我國臨床以單采血小板為主，西方發達國家匯集PCs的利用率占有絕對比例。2007年德國臨床應用匯集PCs占40%，單采-PCs占60%［1］，隨著去白技術的全面應用，2008年匯集PCs的應用比例達到97%，3%的單采-PCs只用于需要HLA/HPA配型的患者［2］。2004年歐洲國家匯集-PCs的應用比率范圍為10% ～98%［3］。

2 PCs的制備方法和質量

來自手工采集全血制備的PCs有兩種方法，即白膜層法(BC法)和富含血小板血漿法(PRP法)。歐洲主要使用BC法，美國主要使用PRP法。BC方法制備的匯集-PCs可以用數袋單人份的手工血小板匯集在一起，也可以用數袋BCs匯集提取匯集PCs(匯集BC-PCs)，多數國家用手工法制備匯集-PCs。匯集BC-PCs多用血小板添加液(PAS)作為懸浮介質，不同類型的PAS對血小板形態的完整性、新陳代謝、恢復率以及血小板功能的影響也不同［4，5］。匯集BC-PCs有用新鮮血制備也有用過夜血制備，用隔夜血制備的匯集BC-PCs比PRP法制備的匯集-PCs(PRP 匯集-PCs)質量好［6］。

單采-PCs是直接從獻血者身上采集的至少1個治療量的血小板，每個治療量大約含有3×1011(我國標準規定含有2.5×1011)個血小板［7］，一次可采集2個治療量，再分成兩袋1個治療量，有的采供血機構嘗試著一次采集3個治療量［8］。據報道高產量的單采-PCs與輸注效果呈負相關［9］。

用4～6袋手工采集全血制備的1個治療量的匯集BC-PCs與1個治療量單采-PCs相比較，血小板計數和平均體積、白細胞和紅細胞殘留量無差異［1，10］。

3 PCs的體外和體內實驗

用相同的保存袋保存5 d并用三價銦做標記的單采-PCs和PRP匯集-PCs的體內和體外血小板特性對比研究顯示，在血液循環中的恢復率沒有顯著性差異［11］;抗低滲休克恢復率單采-PCs(57%)顯著高于PRP匯集-PCs(32.4%)，對ADP的聚集率PRP匯集-PCs(17.0%和45.2%)顯著高于單采-PCs(7.8%和32.9%)，pH值、膠原與腎上腺素合用誘導的聚集率、ATP的含量和釋放量沒有顯著性差異，釋放的β-血小板球蛋白單采-PCs低于匯集-PCs;恢復率(18%)、存活率和CD62p以及形態學記分單采-Cs比PRP-PCs好，但CD62p與匯集BCPCs無差異，暴露的血小板損傷標志物磷脂酰絲氨酸的百分率比匯集BC-PCs高，它們對氧的消耗和存活力無差異［12］。

通過單采-PCs和匯集BC-PCs的體外和體內試驗參數分不出孰好孰劣，但匯集-PCs可減少獻血者之間血小板功能差異的可變性。

4 PCs的輸注效果

血小板計數和CCI增加是評估血小板輸注有效性的重要標志。單采-PCs比匯集PCs 1 h和18～24 h CCI均高，但沒有顯著性差異，單采-PCs與 PRP匯集-PCs有顯著性差異［13］。Sichter［14］評估了患者和產品對療效的影響。產品因素：ABO同型輸注并且貯存不超過48 h的PCs表現為血小板輸注有效;貯存時間不超過48 h的PCs或增加血小板輸注劑量，兩次輸注間隔期延長?；颊咭蛩兀浩⑶谐湍挲g較大的患者表現為血小板輸注有效;具有兩次或以上妊娠史、男性、出血、發熱、高體重、淋巴細胞抗體陽性、多次血小板輸注或接受肝磷脂或兩性霉素的患者表現為療效低或無效，并且血小板輸注間隔期縮短。貯存超過48 h的所有類型PCs均表現為CCI下降。AML患者(n=33)髓系干細胞移植后100 d內預防性輸注單采-PCs和匯集PCs的對比研究顯示，單采-PCs血小板計數增加明顯，在預防出血方面，單采-PCs和匯集PCs具有相同的效果［15］。影響CCI的患者因素［16］有年齡、性別、病種和以往輸血的數量，年齡小(＜10歲)和40歲以上的患者輸注PCs后具有較高的CCI，伴有抗胸腺細胞球蛋白治療患者CCI比單純化療患者的CCI高。發熱、菌血癥、出血、凝血、干細胞移植、藥物中毒的患者無論輸注單采-PCs還是匯集BC-PCs均表現為輸注無效。同種免疫患者輸注HLA/HPA相匹配的單采-PCs后具有較高的CCI。還沒有證據證明單采-PCs和匯集PCs對未產生同種免疫患者的CCI孰高孰低或者下次輸注PC的間隔期孰長孰短。

5 PCs的安全性

5.1 非溶血性輸血發熱反應 非溶血性輸血發熱反應(FNHTR)是血小板輸注常見的輸血不良反應，主要是由白細胞引起。單采-PCs和去白的PRP匯集PCs的急性輸血反應沒有差異(13.3%∶11.4%)［17］，單采-PCs(3.1%)和匯集 BC-PCs(3.8%)顯著低于PRP匯集PCs(17.1%)。單采-PCs(1.6%)和去白PRP匯集-PCs(1.8%)顯著低于未去白的PRP匯集PCs(2.5%)。用PAS做懸浮介質減少了單個獻血者的血漿殘留量，顯著減少了輸血性過敏反應發生率［18］。多數采供血機構制備匯集BC-PCs使用PAS，單采-PCs也可以使用PAS，但并沒有匯集BC-PCs使用廣泛，即使單采-PCs使用PAS，殘留的單人份獻血者血漿量也要有60～120 ml。而匯集BC-PCs殘留的血漿來自4～5個獻血者，每個獻血者15～25 ml。去白的PRP匯集PCs和匯集BC-PCs與單采-PCs相比較，發生急性反應的發生率沒有差異［13］。因此，發生急性輸血反應的最重要因素是產品的質量，如殘留的白細胞量、血漿容量或貯存期，患者也是重要的因素，與血小板的類型沒有關系。

5.2 病毒傳播 理論上匯集PCs的“混合”因素可能會增加輸血傳播傳染病(TTI)風險。如果認為由4～5名獻血者的血液制備的匯集PCs會比單采-PCs的TTI風險高，那么也必須考慮單采-PC的“分配”效應［19］。假如一個全血獻血者捐獻了1個治療量的單采-PC而導致1例TTI發生，那么一次捐獻2個或3個治療量單采-PC將分別導致相應的受血者被傳染。捐獻單采-PC頻次比捐獻全血的頻次多，使處于窗口期的單采獻血者傳播TTI的機會增多，而處于窗口期的全血獻血者只有1次的傳染機會，因此單采-PCs可能比匯集PCs的傳染風險更大。第一次獻血的獻血者TTI的風險較高［20］，可以用多次獻血者的血液制備匯集PCs，假如匯集PC中有1例獻血者感染乙肝，匯集PC中的其他獻血者可能有足夠數量的抗體來中和。

影響PCs傳染風險的因素很多，要根據獻血者人群流行病學調查、檢測傳染病范圍和窗口期、平均獻血頻次、匯集PCs的人份數、每次捐獻單采-PC的采集量和捐獻間隔等情況而定，而不是簡單的由4～5名獻血者的全血制備的匯集PCs造成的。到目前為止，還未見流行病學研究或臨床追溯研究報道匯集PCs比單采-PCs的TTI風險更大。

5.3 細菌污染 在輸血醫學領域PCs細菌污染是長期存在的問題。理論上4～5個獻血者的匯集PCs具有增加細菌污染風險。通過需氧菌和厭氧菌培養，匯集BC-PCs的陽性率顯著低于單采-PCs，厭氧菌陽性率單采-PCs和匯集BC-PCs相同。歐洲許多國家強制執行減少細菌污染的策略［21］：即按照獻血者篩查指南排除具有敗血癥風險的獻血者;穿刺前嚴格按照皮膚消毒標準操作規程對靜脈穿刺部位消毒;許多血液中心采血時將最初流出的30～40 ml血液轉移到預留袋中。這些措施的實施對減少血液產品細菌污染起到了積極作用。對PCs實施減少或滅活病原體的技術，將會進一步減少細菌污染導致的輸血反應風險［22］，多數PCs輸注引起的敗血癥事件是在PCs采集后第5天輸注的。因此縮短PCs有效期和對PCs實施病毒滅活將會進一步減少所有類型PCs輸注引起的敗血癥風險。

5.4 同種免疫和血小板輸注無效 Heddle等［13］報道單采-PCs和匯集PCs發生同種免疫的相關風險未見差異。TRAP研究了正在接受誘導化療的急性髓性白血病患者隨機輸注下列四種PCs之一：未去白的匯集PCs、去白的匯集PCs、紫外線輻射(UVB)匯集PCs、或去白的單采-PCs?；颊咻斪⒌募t細胞制劑均去除了白細胞。沒有同種抗體的患者530例，產生淋巴毒抗體和血小板輸注無效的患者中，輸注未去白的匯集PCs患者組占13%，輸注去白匯集PC患者組占3%，輸注UVB患者組占5%，輸注去白單采-PCs患者組占4%。顯然輸注未去白匯集PCs患者組產生同種免疫率最高，其他患者組沒有顯著性差異。輸注γ照射的PCs顯著增加了血小板輸注無效率，各種類型PCs經γ照射后血小板輸注無效率相同［13，14］。

5.5 輸血相關的急性肺損傷(TRALI) TRALI是輸注了含有白細胞抗體的血液而引起，常見引起TRALI的血液成分有：新鮮冰凍血漿和PCs。輸注匯集PCs和單采-PCs均有發生TRALI的報道。輸注單采-PCs比RBCs的 TRALI發生率高7.9%，而RBCs和匯集PCs的TRALI發生率沒有顯著性差異［23］。

6 PCs使獻血者暴露的風險

捐獻全血和捐獻單采-PCs均有可能發生與穿刺有關的并發癥(血管和神經損傷)和獻血反應［血管迷走神經反應(VVR)］。但是由于單采方法和頻次的特殊性，單采獻血者有其特殊的并發癥。

6.1 急性獻血反應 單采獻血者和全血獻血者常見的不良反應有虛弱、臉色蒼白、出汗、惡心和暈厥等，這些反應可能在采集過程中或采集后出現。全血獻血者發生VVR反應率較高的獻血人群為年輕獻血者、女性和第一次獻血的獻血者。單采獻血者發生率較高的是45歲以上的女性，血液循環量越大VVR發生率越高。全血獻血者中度反應率和嚴重反應率分別是0.38%和0.09%，單采獻血者分別是0.12%和0.03%［24］。

6.2 單采獻血者血小板減少癥風險 固定單采獻血者隨著獻血頻次增加血小板計數持續減少，與基數水平相比平均降低40×109/L。捐獻血小板的間隔期短與獻血者血小板計數減少具有統計學意義［25］，頻繁單采獻血者18個月內從第1次到最后1次獻血期間的血小板計數、網織血小板平均水平顯著低于第1次單采后的水平。說明反復單采獻血者有可能會使凝血因子耗盡。

6.3 單采獻血者的代謝和內分泌效果 枸櫞酸鹽用于單采-PCs的抗凝劑。在單采過程中患者血漿中的枸櫞酸鹽水平不斷增加，枸櫞酸鹽與鎂結合使鎂離子濃度降低，促使甲狀旁腺激素、骨鈣素和1，25二羥維生素D分泌增加，通過尿排泄的Ca2+、Mg2+、K+和Na+增加，引起肌無力、肌肉痙攣和心肌收縮無力癥狀，出現枸櫞酸鹽中度癥狀，如感覺異常(主要是口周邊和肢體末端)，輕微的頭暈、戰栗和顫抖。枸櫞酸鹽代謝減慢(延遲反應)，出現骨質疏松等。

無論在單采前是否給予鈣劑，均會使獻血者體內的鈣水平降低并引起骨密度降低。大約1/3的頻繁單采獻血者的骨代謝標志物骨鈣素增加，在偶爾捐獻單采-PCs的獻血者人群中沒有觀察到這些變化［26］。

由于集體的代償作用單采后獻血者血清中促血小板生成素水平暫時性增加，但遺留的反應是肯定存在的，如血小板生成素誘導P-選擇蛋白表達，血小板/白細胞相互作用，增加血流粘稠度流動性減慢。

6.4 單采獻血者暴露于雜質引起的過敏反應和潛在的毒性作用 單采過程的體外循環能夠使獻血者暴露于套材可能含有的雜質。獻血者對消毒劑環氧乙烷引起過敏反應，主要是反復的單采獻血者對環氧乙烷產生IgE抗體，過敏反應可以從輕度過度到重度。單采當日PCs中含有的增塑劑——雙(2-乙基己基)鄰苯二甲酸酯(DEHP)的平均劑量接近或超過USEPA的參考劑量和EU每天口服劑量值的最高限［27］。

6.5 單采獻血者暴露于系統滲漏和泄漏或空氣栓塞風險 單采過程出現套材或離心機滲漏或泄露甚至空氣栓塞事件往往要終止采集;反復獻血者頻繁靜脈穿刺可能產生疤痕，在以后的捐血過程中易引起細菌污染。單采點一般設在血站本部，捐獻單采-PCs沒有捐獻全血方便;多數單采獻血者捐獻2個治療量的單采-PCs，采集時間長［3］，花費獻血者的時間較多;單采設備和耗材比較昂貴，使得單采-PCs的成本增加。

7 血站制定PCs的供應策略

血站制定PCs的供應策略應從患者的臨床指癥需要、避免或減少獻血者暴露獻血風險和血液資源的綜合利用幾方面考慮。對于未產生同種免疫的患者，單采-PCs與匯集BC-PCs具有同等的質量、安全性和療效。對于含有HLA或HPA抗體的患者，需要輸注與患者抗原相匹配的單采-PCs。為保證血液的質量安全，用反復獻血者的血液制備匯集BC-PC。從獻血者的觀點出發，匯集PCs對獻血者的風險是0，單采具有使獻血者暴露于危害事件的風險，盡管這種事件的發生率很低但不是0。目前對獻血者并發癥的研究只集中在急性獻血反應，很少對單采獻血者長期的效果特別是遲發的代謝效果進行研究，因此，從獻血者安全角度出發，應該充分利用手工采集全血中的血小板資源，除非有特殊的臨床需求。血站制定PC的供應策略，應該從風險管理的角度出發，考慮到患者的特殊需求和現有的資源條件，平衡獻血者的安全性和最合理的的利用獻血者獻出的禮物，給予患者最合理的管理，一個血站兩種PCs都應該開展，在全血采集量較少的季節比如節假日、患者的特殊需要等應考慮供應單采-PCs，平時應提倡制備匯集BC-PCs。

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