重癥急性胰腺炎腹脹的護理體會

王麗 孟翠巧 劉春霞 劉榮紅

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種并發癥多、病死率高的危重疾?。?］。腹脹為SAP常見癥狀，且常伴腹痛，患者感覺極其不舒適。腹腔內壓(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般來講，當IAP≥25 mm Hg時，就會引發臟器功能障礙，出現腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。及時有效的減輕腹脹，不但可以改善腸壁血液循環，恢復腸黏膜屏障，防止腸菌易位，預防胰腺及胰周感染［2］，而且可以增加患者的舒適度，提高患者的滿意度，體現優質護理服務的優越性。2010年1月至2012年7月，應用綜合護理措施對我院30例重癥急性胰腺炎腹脹患者進行護理，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選對象為我院重癥醫學科2010年1月至2012年7月收治的住院患者，SAP的診斷和分級標準均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組2007年制定的重癥急性胰腺炎診治指南［3］，男17例，女13例;年齡22～67歲，平均年齡42.7歲。所選患者均伴有腹脹，其中輕度腹脹5例，中度腹脹16例，重度腹脹9例。所有患者住院第1天即開始監測腹腔內壓，每4小時1次。

1.2 方法

1.2.1 IAP采用間接測量方法，即膀胱內壓(UBP)測定法。操作要點是：用mm Hg表示IAP值;在呼氣末時讀取IAP值;測量時患者須仰臥位;以腋中線髂骨頂峰為零點;膀胱內無菌鹽水的注入量不超過25 ml;0.9%氯化鈉溶液灌注30～60 s后測定IAP值，目的是等待膀胱逼尿肌松弛;無腹肌緊張下測定［4］。

1.2.2 腹脹及好轉判定標準：根據腹腔內壓的變化和患者的自覺癥狀將腹脹分為輕度、中度和重度。輕度腹脹：IAP 10～14 mm Hg，患者自覺腹部有脹氣感，可以忍受;中度腹脹：IAP 15～24 mm Hg，患者自覺腹部脹氣感加重，勉強能忍受;重度腹脹：IAP＞25 mm Hg，患者難以忍受，見腹部明顯膨脹，叩診時有鼓音。腹脹好轉：患者自覺腹部脹氣感消失，IAP＜10 mm Hg。

1.3 護理方法

1.3.1 所有SAP伴有腹脹的患者均采取大于30°半臥位，有利于積液的引流，促進愈合，防止膈下膿腫;降低腹壁張力，減少傷口的疼痛，使患者舒適。因腹膜吸收能力較強，半臥位還減少毒素吸收，促進炎癥的局限。

1.3.2 患者絕對臥床休息，以此來降低代謝率及胰腺、胃腸分泌、增加臟器血流量，促進組織修復，改善病情。但絕對臥床容易產生很多相關并發癥，導致最終治療失敗。因此，做好絕對臥床患者的并發癥預防護理顯得尤為重要。具體如下。

1.3.2.1 防止壓瘡發生。預防壓瘡的方法是正確評估壓瘡發生的危險因素，采取相應的預防措施;定時翻身，翻身時要避免拖、拉、拽等動作，防止損傷局部皮膚;局部加棉墊或軟枕，應用防壓瘡氣墊，減少局部壓迫;保持局部清潔衛生;加強營養。

1.3.2.2 預防便秘。長期臥床患者，排便不習慣，因食物發酵產氣及呻吟吞入氣體，使腸道膨脹，腹脹加重，指導患者保持樂觀情堵，進行腹部順時針按摩或熱敷，可緩解腹脹和便秘。

1.3.2.3 預防肺部感染。絕對臥床患者，痰液容易積聚，咳出困難，易引起墜積性肺炎。鼓勵患者多做深呼吸，或主動按胸，輕叩背部，鼓勵咳嗽排痰。

1.3.2.4 預防下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞多與下肢動脈血栓有關。多做肢體按摩，進行踝泵鍛煉，應用氣壓治療儀等進行下肢氣壓治療，促進血液循環，必要時給予抗凝藥物治療等可預防下肢深靜脈血栓形成。

1.3.2.5 做好口腔護理。對于臥床的重患者，通過漱口、擦洗牙齒等，可以保持口腔的清潔和濕潤、預防口腔潰瘍以及感染等并發癥;還可以防止口臭、口垢，有利于促進食欲;同時通過對口腔進行護理，可以觀察口腔的變化，及時發現有無潰瘍、口臭或者感染等。

1.3.3 禁飲、禁食、胃腸減壓，注意保持減壓通暢，避免胃管被打折、受壓、牽拉等脫出或引流不暢。做好患者及家屬的宣教，胃腸減壓期間禁止喝水和進食，并向患者及家屬講解禁食的重要性和必要性，以取得患者及家屬的理解和支持。

1.3.4 保持腹腔引流通暢。腹腔引流管一定妥善固定，防止脫出，每天密切觀察并詳細記錄引流液的顏色、性狀及量的變化。間斷擠壓引流管，避免打折、受壓等，保持引流通暢，以減輕腹脹。更換引流袋時嚴格無菌操作，預防感染。

1.3.5 應用大黃鼻飼和灌腸。大黃可使腸蠕動增加，促進排氣排便，改善和消除腸麻痹，并通過中樞神經系統的影響起到鎮痛、消炎的作用［5］。

1.3.6 腹部芒硝外敷，熱敷。芒硝外敷能改善血液循環，恢復腸蠕動，使網狀內皮系統吞噬功能加強，從而調動機體內在的抗病能力［6］。

1.3.7 合理的營養支持。在胃腸減壓期間做好腸外營養支持的護理，防止導管相關性感染、脂肪超載、淤膽和肝膽功能異常、電解質紊亂、血糖波動等并發癥，以免加重腹脹。進食期間做好腸內營養支持的護理。腸內營養實施時宜從低濃度、低速度和合適的溫度開始，逐漸增加腸內營養的量和質，以不發生腹脹等并發癥為宜。

2 結果

輕度腹脹的5例患者自覺癥狀全部消失，IAP由10～14 mm Hg減至6～9 mm Hg;16例中度腹脹者中轉為輕度14例，IAP由15～24 mm Hg減至11～14 mm Hg，完全好轉2例;9例重度腹脹者轉為輕度腹脹2例，IAP由25 mm Hg以上減至8～9 mm Hg，轉為中度腹脹4例，IAP由25 mm Hg以上減至18～20 mm Hg，無改善3例。腹脹有緩解者均主訴舒適度有改善。

3 討論

腹脹為重癥急性胰腺炎的常見癥狀，腹腔內壓的變化往往是一個動態的過程，隨著腹腔內壓力的不斷升高會導致ACS，最終引起多臟器功能衰竭。腹內壓的分級國際上尚無統一的規定，Cheatham 等［7］將其分為4級：IAP 10～14 mm Hg為Ⅰ級，不需特殊治療;IAP 15～24 mm Hg為Ⅱ級，根據患者情況治療;IAP 25～35 mm Hg為Ⅲ級，多數患者需行剖腹減壓;IAP＞35 mm Hg為Ⅳ級，危重，需要剖腹減壓。腹脹主要由胰腺炎癥滲出和炎癥反應造成的腸麻痹所致［8］。腸運動抑制將導致腸內容物停滯，細菌過度繁殖;同時刺激腸分泌增加，進一步增加腸內壓力，導致腸缺血、腸胃擴張和黏膜破壞，最終破壞腸黏膜的屏障作用。因此，減輕腹脹、改善腸壁血液循環，恢復腸黏膜屏障，防止腸菌易位，預防胰腺及胰周感染有重要意義。

通過采取綜合措施對重癥胰腺炎伴有腹脹的患者進行護理，患者的腹脹減輕，腹腔內壓力下降，并發癥減少，患者自覺舒適度改善，護理質量和患者滿意度都大大提高，與優質護理服務理念相一致。

1 和利稼，郭大勇，陳志奇.外科治療重癥胰腺炎.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28：1332.

2 陳偉，余紹瓊，李培彥，等.生大黃治療重癥急性胰腺炎腹脹30例效果觀察.齊魯護理雜志，2007，13：24.

3 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志，2007，45：727-729.

4 齊艷.腹腔內壓力測定方法標準共識.護士進修雜志，2012，27：15.

5 張華虹，李曉霞，李冬英.生大黃聯合芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎腹脹效果觀察及護理.護士進修雜志，2012，27：532-533.

6 陰建兵，王永高，楊坤等.生大黃保留灌腸治療急性胰腺炎34例臨床觀察.中國煤炭工業醫學雜志，2005，8：196-197.

7 Cheatham ML，White MW，Sagraves SG，et al.Abdominal perfusion pressure：a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension.Trauma，2000，49：621-627.

8 李兆申，許國銘主編.現代胰腺病學.第1版.北京：人民軍醫出版社，2006.598-642.