王春霞 王鵬
患者,男,61歲。主因發作性暈厥2 h余于2011年8月26日入院?;颊叱科?點無誘因出現頭暈,繼而栽倒在地伴周身大汗,無大小便失禁,無抽搐,未予處理急來我院。當時血壓測不到,給予升壓、補液治療神志清醒,收入院。既往否認高血壓病史、糖尿病史。查體:T 35.6℃,P 78 次/min,R 18 次/min,Bp 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清,呼吸平穩,平臥位,構音正常,伸舌居中,肺內無啰音,心律齊,心率78次/min,無雜音。腹軟,肝脾未及,雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常,病理征陰性。心電圖示竇性心律,未見異常。入院診斷暈厥原因待查:血管迷走性暈厥?入院后2 h患者又再發暈厥,血壓測不到,心電圖較前比較T波增高,經升壓治療精神好轉,急查心超示少量心包積液0.8 cm,心肌酶正常。入院第4天復查心超心包積液量增多1.1 cm,可見胸腔積液。為除外夾層動脈瘤破裂,行胸腹主動脈螺旋CT增強掃描檢查未見異常。入院第6天患者胸悶,上腹部脹痛,血壓110/75 mm Hg,肝大,頸靜脈怒張,復查心超心包積液量3.3 cm,雙側胸腔積液量增多,為明確診斷給予心包穿刺抽出180 cm不凝血。病理檢查未見腫瘤細胞。住院期間患者發熱體溫38.3℃,血沉41 mm/h,C-反應蛋白陽性,腫瘤標記物 PSA2升高8.88 ng/ml(正常0~3.09 ng/ml),為排除腫瘤患者去上一級醫院檢查未明而歸,9月4日復查心超示升主動脈增寬46 mm,主動脈壁異?;芈?壁間血腫),主動脈瓣輕度返流,心包(少~中量)積液,左室舒張功能減低,復查主動脈CT回報主動脈根部至主動脈弓管壁呈新月行增厚,主動脈根部局限性外凸,考慮為升主動脈夾層動脈瘤?;颊呒覍倬芙^轉院手術治療,要求保守治療,經降壓、控制心率等對癥治療好轉,9月16日復查CT升主動脈夾層動脈瘤與前片比較假腔減小而出院。
討論 主動脈夾層動脈瘤(AD)是發病極為兇險的心血管急癥之一,其發病突然,進展迅速,自然預后極差,雖發病率低0.25% ~0.3%[1],但并不罕見。既往因為們對本病的認識程度及檢查手段落后,使一部分病例漏診或誤診。楊愛琴等[2]報道誤診率達58.6%。所以提高對本病的認識是降低誤診率的關鍵。高血壓為AD最主要易患因素。有報道80%的AD患有高血壓[3]。此例患者入院時否認高血壓病史,住院期間血壓最高達150/110 mm Hg,可能與患者平素未進行血壓監測有關。由于受累部位不同,AD的臨床表現多變,96%患者可出現劇烈胸痛[4],而此患者以暈厥、低血壓就診。CT是最常用的診斷技術,螺旋CT檢查的準確性高于普通CT,敏感性>90.1%,特異性>96%[4]。本例雖然最初曾考慮到夾層動脈瘤,行螺旋CT檢查,但因CT檢查不支持而忽略本病。而當心包穿刺抽出血性積液時,如果仔細分析病情及時復查主動脈CT,可減少誤診,因依賴化驗等醫技檢查而誤診為腫瘤。此病例提示我們不應過度依賴醫技檢查,應仔細分析病情,方能減少誤診、漏診的發生。
1 陸再英,鐘南山主編.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社,2008.352-354.
2 楊愛琴,鮑麗霞,馬卓人.急性主動脈夾層誤診原因分析.內科急危重癥雜志,2005,1:32-33.
3 陳灝珠主編.實用內科學.北京:第12版.人民衛生出版社,2005.1594.
4 賈文宵,汪師貞.主動脈夾層磁共振診斷與超聲診斷的比較.中國醫學影像技術雜志,2002,8:728-734.