病態竇房結綜合征診治進展

彭丁，劉仁光

(遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧 錦州 121001)

1967 年Lown 在總結心律失常電轉復的并發癥中，認為不能恢復竇性心律的患者可能有竇房結起搏或傳導功能障礙，并首先提出“病態竇房結綜合征”一詞。1968 年Ferrer 認為病竇應包括下述情況:(1)持久、嚴重的竇性心動過緩;(2)短時間竇性停搏伴有房性或交界區自主心律;(3)長時間的竇性停搏，引起心跳停止或室性心律失常;(4)一過性或慢性心房顫動伴心室率緩慢且可排除藥物所致;(5)心房顫動經電轉復后，不恢復竇性心律;(6)與藥物無關的竇房阻滯。使病態竇房結綜合征作為一種臨床實體疾病被廣泛接受。1972年Rubenstein 將病竇綜合征又分為3 組:(1)竇性心動過緩;(2)竇性停搏或竇房阻滯;(3)竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯同時并發室上性心動過速、心房撲動或心房顫動，即慢—快綜合征［1］。2000 年至今，各國學者對病竇綜合征的研究進一步深入，并隨著分子生物學的發展，病竇的治療也進入了新的領域。

1 發病機制及病因

1.1 發病機制

1.1.1 病竇的解剖基礎 竇房結是心臟自律傳導系統的最高起搏點，位于右心房的上腔靜脈入口處界嵴的上端，靠心內、外膜之間，由具有自動起搏特性的P 細胞、具有傳遞沖動功能的T 細胞和心肌細胞組成。受自主神經的影響，起搏點越靠上，心率越快。例如:充血性心力衰竭患者，起搏點向尾部移動，使竇房結固有心率減慢［2－3］。心房顫動可使心房電生理重構，引起竇房結功能不良，竇房結恢復時間延長，固有和最大心率減少［4－5］。

1.1.2 病竇的電生理基礎 病竇的產生與離子通道和縫隙連接異常有關。竇房結中央動作電位上支主要依賴Cav1.3 (α1b)通道參與的L 型電流，L型Ca 電流受損或阻斷可消除竇房結的中央動作電位。外周存在心臟鈉通道Nav1.5 參與的Na 電流，TTX (河豚毒素)阻斷Na 電流后可減慢外周的起搏及竇房結的傳導時間。Cav3.1 和Cav3.2 參與的T 型Ca 電流、AnkyrinB 參與的INa－ Ca 電流和HCN 通道負責心臟If 電流，也參與起搏動作電位，阻斷這些電流后，竇房結自律性下降13%～14%左右［6－7］。

1.2 病因

1.2.1 內源性病因 (1)冠狀動脈性心臟病;(2)竇房結細胞及其周圍退行性變;(3)心肌病;(4)炎癥性疾病:心肌炎、心包炎;(5)高血壓;(6)浸潤性疾病:淀粉樣病變、血色病、腫瘤;(7)血管膠原性疾病:硬皮病、系統性紅斑狼瘡;(8)肌源性疾病:進行性肌萎縮;(9)先天性心臟病。

1.2.2 外源性病因 (1)藥物影響:β－受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛、交感神經阻滯劑、抗心律失常藥; (2)自主神經系統影響:迷走神經張力過高、頸動脈竇綜合征、迷走神經性暈厥、訓練有素的運動員;(3)電解質紊亂:高鉀血癥、高鈣血癥、內分泌性疾病;(4)手術損傷;(5)顱內壓增高;(6)敗血癥。

2 臨床心電圖表現

2.1 心電圖分型與表現 按照病變部位及心電圖表現的不同，病態竇房結綜合征可分為三型［8］。

2.1.1 A 型:單純病竇型 病變部位 主要病變局限在竇房結，包括竇房結P 細胞和T 細胞，表現為竇房結起搏和或傳導功能障礙。

心電圖表現 (1)竇性心動過緩:是最早出現和最常見的表現，心率＜50 次/分，尤其是＜40次/分，可診斷。應注意除外藥物引起的心動過緩，除外迷走神經的影響，必要時可做竇房結功能試驗或阿托品試驗; (2)竇性停搏:竇性停搏指竇房結在某一時間內停止發放沖動，出現長的P－P 間歇，長P－P 間歇通常超過1.5 s;長間歇與正常的竇性節律之間無整倍數關系;長間歇后可出現交界性或室性逸搏，亦可出現交界性或室性自主節律;出現多個互不相等的長P－P 周期，他們之間沒有最大公約數;(3)竇房阻滯:竇房結的短暫阻滯，即竇房結產生的沖動，部分或全部不能到達心房，引起心房和心室停搏。竇房阻滯按阻滯程度可分為一度，二度，高度和三度。a.一度竇房阻滯:由于竇房結激動過程不能在體表心電圖上表現出來，所以，一度竇房阻滯與正常心電圖無法區別;b.二度Ⅰ型(文氏型)竇房阻滯:竇性激動在竇房的傳導過程中，傳導速度進行性減慢，直到完全被阻滯。表現為P－P 間期進行性縮短，直至一次P波脫落;最長的P－P 間期小于最短P－P 間期的2倍;并以文氏周期重復出現。c.二度Ⅱ型竇房阻滯:表現為竇性心律時，基本勻齊的P－ P 間期中，突然出現一個長間歇;長的P－P 間期恰是原來竇性心律P－P 間期的整倍數。當傳導比例高達3∶1～5∶1 時，稱為高度竇房阻滯。d.三度竇房阻滯:所有的激動都不能傳入心房，在心電圖上不出現P 波，難與竇性停搏相區別，只能借助竇房結電圖才能診斷。

2.1.2 B 型:慢—快綜合征型 病變部位 病變不僅發生于竇房結，心房或結周區也受累(主要為纖維化或變性)。其發生是由于竇房結功能減退，而竇房結以外的心房組織甚至心室組織由于疾病引起電生理特性改變，興奮性相對增高［9］。

心電圖表現 以竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢心律失常為基礎，伴有以陣發性房顫為最常見的房性快速心律失常，在快速心律失常終止時，可伴有緩慢心律失常(如竇緩或竇停)的發生。

注意與快—慢綜合征鑒別 快—慢綜合征是竇房結功能的一過性障礙的表現。平時不伴有癥狀性竇緩和竇停，有頻發房早、短陣房速、陣發性房撲或房顫等快速性房性心律失常;只在心律失常發作終止時，出現較長的竇?；蛎黠@竇緩，而出現一過性頭昏、胸悶、黑矇，甚至暈厥等臨床癥狀。但通常在房顫根治后，竇房結功能可以恢復，提示竇房結重構可以逆轉，治療首選射頻消融，根據隨訪的自然心率情況評價永久性心臟起搏的必要性，目前研究結果表明80%的快慢綜合征在房顫治愈后不再需要起搏器治療［10］。

2.1.3 C 型:雙結病變或全傳導系統病變型 病變部位 雙結病變是指竇房結和房室結同時出現病變，全傳導系統病變是指心臟的全部傳導系統均有病變。

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心電圖表現 除有以竇性心動過緩為主的心律失常外，還伴有房室交界區起搏功能障礙，在竇性心律不能按時出現時，房室交界區逸搏或逸搏心律明顯延遲出現(逸搏間期＞2 s，逸搏頻率＜35 次/分)，或者伴有房室交界區傳出阻滯以及室性逸搏。全傳導系統病變則還伴有房內或束支阻滯，是出現暈厥、阿—斯綜合征或猝死的主要原因。

2.2 臨床表現 臨床上以＞65 歲的老年人居多，病程可持續5～10 年，早期臨床表現不典型，隨病程進展，可出現重要臟器供血不足的表現，也可出現房室傳導阻滯、房顫、血栓栓塞癥等合并癥。重要臟器供血不足主要由于竇性心動過緩或竇性停搏使心排血量減少，而引起癥狀［11］:(1)腦:頭暈、嗜睡、記憶力減退、易激惹等，嚴重者可有反應遲鈍、言語不清、黑矇或暈厥，甚至發生阿—斯綜合征或猝死; (2)心臟:心悸、心絞痛、心力衰竭;(3)腎臟:少尿，嚴重者可出現氮質血癥;(4)胃腸道:食欲下降、胃腸道不適;(5)骨骼肌:肌肉酸痛、無力。

3 診 斷

3.1 根據心電圖表現，符合以下四項中的一項(除外藥物、神經或代謝功能紊亂等影響)可確診［12］: (1)竇性心動過緩≤40 次/分，持續≥1 min;(2)二度Ⅱ型竇房阻滯; (3)竇性停搏＞3.0 s;(4)竇性心動過緩伴短暫心房顫動、心房撲動、室上性心動過速，發作終止時竇性搏動恢復時間＞2 s。其中符合1～3 中任何一項，診斷為A型，即單純病竇型;符合1～3 中任何一項+第4項，診斷為B 型，即慢快綜合征型;符合1～4 中任何一項并伴房室或房內或束支阻滯，診斷為C型，即雙結病變或全傳導系統病變型。

3.2 具有以下心電圖表現之一者為可疑:(1)竇性心動過緩≤50 次/分，但未達上述標準;(2)竇性心動過緩≤60 次/分，在運動、發熱、劇痛時心率明顯少于正常反應; (3)間歇或持續出現二度Ⅰ型竇房阻滯、交界性逸搏心律; (4)顯著竇性心律不齊，PP 間期差多次超過2 s。

3.3 對于可疑病例，需行以下檢查，結果陽性可確診

3.3.1 動態心電圖［13］動態心電圖即連續監測24 h 心電圖，陽性標準:24 h 總心搏＜8 萬次，平均＜50 次/分;心率變化小，夜間最低＜35 次/分，最高＜90 次/分，持續時間＞1 min;頻發竇停，頻發二度以上房室阻滯;過緩的交界性逸搏心律，室性逸搏心律。如24 h 總心搏＜8 萬次，但活動后＞90 次/分，考慮與迷走神經張力有關。診斷SSS時，其24 h 總心搏、平均心率標準不適宜慢快綜合征患者。

3.3.2 阿托品試驗［14］原理:竇房結自律性受自主神經影響，迷走神經張力過高可導致竇性心率減慢。阿托品是抗膽堿藥，能解除迷走神經對竇房結的抑制，從而加快心率。試驗方法:試驗前停用影響心率藥物(β－受體阻滯劑等)2～3 天;臥位，描記Ⅱ導聯心電圖作為對照;阿托品1 mg(0.02～0.04 mg/kg)，5 mL 生理鹽水稀釋，靜脈快速注射(1 min 內);分別于注藥后1、2、3、4、5、10、15、20 min 描記心電圖，計算心率，并觀察心率變化。陽性標準:全部觀察時間內心率＜90次/分;出現竇?；蚋]房阻滯;出現交界性逸搏心律，或原為交界性心律持續存在;出現室上性快速心律失常(如房顫等)。陰性標準:觀察時間內心率＞90 次/分;首次使用1 mg 為陰性者，次日用2 mg 靜注，心率＞90 次/分或超過對照心率25%。禁忌癥:青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者不宜，高溫季節應避免使用。

3.3.3 電生理檢查(竇房結恢復時間測定)［15］原理:以明顯高于自身竇性節律的頻率快速起搏心房，超速抑制竇房結，當快速起搏突然停止時，正常的竇房結能較快的從抑制中溫醒過來，恢復正常起搏。若竇房結功能異常，則需較長時間才能恢復。試驗方法:通過右心導管將電極放置在竇房結附近，用非程控S1S1 刺激法，以70 次/分的頻率開始對心房進行起搏，每級遞增20 次/分，每次刺激60 s，直至150 次/分或SNRT 不再延長或出現2∶1房室傳導。選擇P 波最明顯的II 導聯于起搏結束前5～10 s 開始記錄至停止起搏后10 個心動周期。超速起搏停止時最后一個起搏信號到竇房結恢復起搏的第1 個P 波之間的距離為SNRT (竇房結功能恢復時間)，正常為800～1400 ms，多＜1500 ms。陽性標準:SNRTmax (最大竇房結功能恢復時間) ＞1500 ms 為異常， ＞2000 ms 診斷為SSS，＞4000 ms 安置永久起搏器指征;SNRTc(校正竇房結功能恢復時間) ＞550 ms，老年人＞600 ms，SNRTc = SNRTmax－ SCL (竇性周期長度);SNRTI (SNRT 指數) ＞1.8，SNRTI =SNRTmax/SCL;TRT (總恢復時間) ＞5 s 或多于6 個心搏;出現繼發性停搏;出現交界性逸搏。禁忌癥:食管病變、持續性心房顫動患者。

4 治 療

4.1 病因治療 應盡可能地明確病因并針對病因進行治療。例如:AMI 累及竇房結動脈，冠狀動脈明顯狹窄者，可行PCI 術，或應用硝酸甘油等改善冠脈供血。心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素C 靜脈滴注或靜注。某些藥物影響、電解質失衡、甲狀腺功能減低等，都可通過糾正病因使竇房結功能恢復。

4.2 藥物治療 輕度竇緩或竇房結功能異常，而次級起搏點逸搏功能良好、癥狀不明顯者，定期隨診，不需特殊治療;對于有癥狀的患者，在急性病竇綜合征時，可應用提高心率的藥物(阿托品、異丙腎上腺素、環磷酸腺苷葡甲胺、氨茶堿等)，改善臨床癥狀和維持心臟供血功能，預防阿—斯綜合征［16］，短期內療效顯著;在快－慢綜合征人群中，栓塞的發生率較高，可能導致腦卒中等嚴重后果，必須考慮抗凝治療。

4.3 起搏治療 根據《2008 年心臟節律異常器械治療指南》對竇房結功能不良患者植入起搏器適應癥分類如下［17－18］:I 類(絕對適應癥):(1)病態竇房結綜合征表現為有相關癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯; (2)由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產生相關癥狀; (3)因竇房結變時性不佳，運動時心率不能相應增快而引起癥狀。Ⅱ類(相對適應癥):IIa 類: (1)自發或藥物誘發的竇房結功能低下，心率＜40 次/分，有疑似心動過緩癥狀，但未證實與心動過緩有關; (2)不明原因的暈厥，臨床上發現或電生理檢查誘發竇房結功能障礙者。IIb 類:清醒狀態下心率長期低于40 次/分，而無癥狀或癥狀輕微。Ⅲ類(禁忌癥):(1)無癥狀的竇房結功能障礙患者; (2)有心動過緩的疑診竇房結功能障礙者，但在癥狀發作時被明確證實無心動過緩;(3)因非必需藥物治療導致癥狀性心動過緩的竇房結功能障礙患者; (4)沒有其他永久起搏器植入指征，反復發作的心房顫動患者，不應植入起搏器。對于房室傳導功能正常的病竇綜合征患者，與DDD 起搏比較，AAI 起搏房顫發生率較低，對心功能影響較小，更符合生理性。病竇伴房室傳導延遲(PR ＞200 ms 且＜260 ms)患者，AAI 起搏模式在心臟收縮和舒張功能的改善上也優于DDD 起搏模式［19］。

隨著分子生物學技術的發展，生物起搏將為病態竇房結綜合征的治療開辟一個全新的領域［20］。生物起搏是利用細胞分子生物學及其相關技術，對受損的自律性節律點或特殊傳導系統的細胞進行修復或替代，使心臟的起搏和傳導功能得以恢復，它包括基因生物起搏、細胞生物起搏和基因工程干細胞生物起搏。目前在治療病態竇房結綜合征的研究中取得了一定進展，期待其早日在臨床得以應用。

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