慢性心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病的診治分析

趙林鳳，趙 祺

慢性心力衰竭(CHF) 和慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是臨床上的兩個常見病癥。吸煙作為兩者的共同危險因素并不能解釋它們常共存。COPD 是CHF 的常見合并癥，能造成后者診斷的延誤，尤其是β－受體阻滯劑的應用［1］。本文就COPD 和CHF 共存時所產生的診斷和治療問題作一綜述。

1 COPD 對CHF 診斷的影響

1.1 COPD 患者的CHF 被忽視 無已知呼吸系統疾病的患者主訴勞累后氣短、乏力時，將進行非介入的心臟影像學檢查，如發現左室功能不全，則可診斷為心力衰竭。如果穩定性COPD 的患者主訴勞累后氣短、乏力，這些癥狀常被歸因于COPD，不進行非介入的心臟影像學檢查，從而未能發現左室功能不全［2］。研究表明，CHF 患者COPD 的發生率為20% ～32%［2］，有1 項研究顯示，因CHF 住院患者的COPD 發生率為10%。與年齡和心血管危險因素相匹配的非COPD 患者比較，COPD 患者發生CHF 的危險比為4.5 〔95% CI (4.25，4.95) 〕［3］。

1.2 COPD 作為心血管危險因素 COPD 是獨立于其他(包括吸煙) 危險因素的心血管危險因素。1 秒用力呼氣容積(FEV1) 是和血膽固醇一樣的心血管死亡預測因子。缺血性心臟病而非呼吸衰竭是COPD 的首要死因。COPD 和心血管事件之間的關系尚未明了。COPD 患者發生高血壓或左室肥厚的危險并未增加，但他們有輕度、持續的全身炎癥反應，這對動脈粥樣硬化的發生起作用［4］。重癥COPD 患者的C 反應蛋白比對照組高2.18 ～2.74 倍。COPD 患者發生左室收縮功能不全可能與輕度全身炎癥反應加速冠狀動脈粥樣硬化的進展有關，后者最終能導致缺血性心肌病。該假說與COPD 伴左室功能不全患者室壁運動不協調的發生率高相吻合。

1.3 COPD 加重期發現CHF 因呼吸困難而就診的患者，測血漿B 型利鈉肽(BNP) 水平的診斷意義已明確［5］。已知有COPD 的患者，因癥狀加重而就診。如BNP ＞500ng/L，均應考慮CHF 的存在； BNP ＞500ng/L 并不能區分病情惡化的原因是心還是肺，但卻提示除治療COPD 外，還應開始或加強CHF的治療； 如BNP ＜100 ng/L，則不支持CHF 加重是病情惡化的原因，但不能完全排除急性心力衰竭是病情惡化的起因；BNP 為100 ～500ng/L 時，則可能為右心衰竭或中度左心衰竭或兩者并存。當COPD 加重患者回到基線狀態時，應行心臟影像學檢查以明確診斷。

1.4 COPD 穩定期確定CHF 由于CHF 患者中有20% ～25%者BNP 水平＜100ng/L，因而超聲心動圖對COPD 穩定期患者左室收縮功能不全的檢測比BNP 水平更可靠。如果超聲心動圖的檢查效果不好，則可用放射性核素心肌顯像(RNV) 來評估。舒張性心力衰竭的診斷比較困難，需綜合超聲心動圖和心肌組織成像的檢查結果，獲得心肌松弛受損、心室順應性降低和心室充盈壓升高的證據才能確診［6］。

2 CHF 合并COPD 患者β－受體阻滯劑的應用

受β－受體阻滯劑可能影響CHF 合并COPD 患者氣道通氣這一固有觀念的影響，CHF 患者長期服用β－受體阻滯劑者偏少［1］。雖然有大量中、重度COPD 患者安全使用β－受體阻滯劑的資料，但CHF 合并COPD 者β－受體阻滯劑的應用仍不足［7］。

2.1 選擇性β1－受體阻滯劑 COPD 患者使用選擇性β1－受體阻滯劑不會造成呼吸系統癥狀和FEV1的明顯惡化［7］。缺血性心臟病合并輕到重度COPD 的患者能很好地耐受選擇性β1－受體阻滯劑－美托洛爾，無不良呼吸系統反應，FEV1也不發生變化。選擇性β1－受體阻滯劑不減弱β2－受體興奮引發的支氣管擴張。試驗和meta 分析的證據表明，當COPD 與心血管疾病共存時，選擇性β1－受體阻滯劑不該停用，選擇性β1－受體阻滯劑對伴COPD 的心臟病患者的益處遠大于風險［8］。

2.2 兼具α－阻滯作用的非選擇性β－受體阻滯劑 卡維地洛和拉貝洛爾這類兼具α－阻滯作用的非選擇性β－受體阻滯劑對COPD 患者的安全性，尚未像選擇性β1－受體阻滯劑那樣已很好地確立。大劑量的拉貝洛爾不影響COPD 患者的FEV1。接受至少3 個月卡維地洛治療的89 例COPD 和CHF 共存的患者，只有13 例不能耐受［9］。不耐受的原因和可逆性氣道阻塞的存在是非特異的。無可逆性氣道阻塞的31 例COPD和CHF 共存的患者，接受平均劑量(29 ±19) mg/d 卡維地洛治療，平均隨訪2.4 年，僅有1 例因COPD 加重而不能耐受卡維地洛。接受兼具α－阻滯作用的非選擇性β－受體阻滯劑治療24 個月的COPD 和CHF 共存患者與僅有CHF 的患者相比，心臟大小和功能的改善相似［9］。尚無伴可逆性氣道阻塞的COPD 患者應用卡維地洛的資料。與選擇性β1－受體阻滯劑相比，非選擇性β－受體阻滯劑能減弱β2－受體激動劑所產生的支氣管擴張作用。

2.3 β－受體阻滯劑肺效應的時間依賴性 就像對心功能的影響那樣，短期和長期應用β－受體阻滯劑產生相反的肺效應。氣道高反應性增加COPD 患者的病死率，選擇性或非選擇性β－受體阻滯劑的短期應用增加氣道高反應性。鼠哮喘模型顯示，卡維地洛或納多洛爾起始應用時增加氣道高反應性，但長期應用后卻能使其降低［10］。與此類似，短期應用β－受體阻滯劑并不影響β－受體密度，長期應用則能使其上調［10］。β－受體密度上調能使β2－受體表達增強，從而升高氣道平滑肌內環磷腺苷的活性、降低氣道高反應性。短期應用β－受體阻滯劑對氣道高反應性的不良影響，隨著時間的推移會變得有益。COPD 和CHF 共存患者早期肺部癥狀或FEV1的輕度惡化，不是停用β－受體阻滯劑的指證，應密切觀察，如癥狀持續或加重則停用。

2.4 吸入β2－受體激動劑與β－受體阻滯劑合用 吸入β2－受體激動劑的使用伴隨著心血管風險，非選擇性β－受體阻滯劑對COPD 和CHF 共存患者可能有益。作為COPD 主要療法的吸入β2－受體激動劑，其心血管不良效應已獲共識，有這方面的meta 分析發表［11］。吸入β2－受體激動劑治療增加CHF失代償的危險和CHF 患者的全因死亡率。β－受體阻滯劑抵消β2－受體激動劑對COPD 和CHF 共存患者的不良反應的有效性尚無臨床試驗評估。

伴穩定性COPD 且無可逆性氣道阻塞的CHF 患者均應使用選擇性β1－受體阻滯劑或兼具α 阻滯作用的非選擇性β－阻滯劑。有可逆性氣道阻塞者應使用選擇性β1－受體阻滯劑。在COPD 加重期，選擇性β1－受體阻滯劑和兼具α－阻滯作用的非選擇性β－受體阻滯劑均應避免使用。

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