冠心病診斷與治療的研究

楊海云

隨著社會經濟的發展以及人民生活水平的提高，我國冠心病(CHD)的發病率和病死率逐年升高，并呈年輕化趨勢。其病理表現為:因脂質代謝異常，血液中的脂質沉著在原本光滑的冠狀動脈內膜上，導致類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，當斑塊增多，造成血管腔狹窄、血流受阻到一定程度時則導致心肌缺血、缺氧乃致壞死，產生心絞痛或心肌梗死，甚至導致患者的死亡［1－2］。CHD 病因復雜，臨床表現多樣，重癥患者可出現嚴重并發癥，甚至危及生命。早期有效診斷與及時治療是關鍵，可以盡快緩解癥狀，減少惡化，降低病死率。本文對近年來冠心病診斷與治療的研究進展做以下綜述。

1 CHD 臨床診斷的研究進展

CHD 是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人民健康的常見病之一，臨床上分為5 型:無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。一般根據患者典型的癥狀和體征以及特征性心電圖表現和實驗室檢查即可初步診斷。其中，心電圖檢查是臨床發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，包括常規心電圖、24h 動態心電圖及心電圖負荷試驗。當CHD 患者出現心絞痛時，心電圖表現為T 波倒置或ST 段壓低，心絞痛癥狀消失以后，心電圖基本可以恢復正常［3］。但有些患者初期的臨床表現復雜，如有的患者就診開始主要表現為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、突發暈厥等，容易與其他疾病混淆，延誤病情。隨著現代醫學的發展，冠心病的診斷技術取得了很大進步［4］，提高了診斷準確率。近年來，一些主要的臨床診斷技術有:放射性核素檢查顯示心肌缺血區域及評估心肌活力、計算機斷層顯像(MDCT)冠狀動脈三維重建、磁共振成像(MRI)、心肌聲學造影(MCE)、超聲心動圖、冠狀動脈內超聲(IVUS)檢查、光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)、冠狀動脈血流儲備以及金標準冠狀動脈造影等多種診斷方法。而且超聲心動圖有助于確診或排除多種器質性心臟病(先心病，風心病，心肌病);了解心肌梗死患者心室壁運動和左心室功能、診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調;心絞痛時大多數患者超聲心動圖是正常的，部分可探測到缺血區心室壁運動異常。

2 CHD 藥物治療的研究進展

CHD 的藥物治療一直是醫學專家研究的熱點，抗缺血、調脂、抗血小板等是治療CHD 患者的主要藥物［5］。(1)硝酸酯類:擴張冠狀動脈及周圍血管，降低心臟前后負荷和心肌需氧，如硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨酯;(2)β－受體阻滯劑:減慢心率，降低心肌收縮力和氧耗量，常用有倍他樂克、阿替樂爾、富馬酸比索洛爾;(3)鈣通道阻滯劑:冠狀動脈痙攣、變異型心絞痛患者首選，如非二氫吡啶類藥物(鹽酸地爾硫卓艸片、鹽酸維拉帕米片)、硝苯地平控釋片等。(4)他汀類降脂藥:可延緩或阻止動脈硬化進展，如阿托伐他汀鈣片(立普妥)，辛伐他汀(舒降之)等，有研究發現20mg 和40mg 的立普妥均有利于降低總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)及三酰甘油(TG)，40mg 的立普妥在升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL － C)水平方面作用強于20mg 的立普妥、在降低LDL－C的方面具有明顯的優勢。(5)抗血小板制劑:常規選用阿司匹林，終身服用，不能耐受阿司匹林時，可用硫酸氯吡格雷(波立維);(6)中藥制劑:活血化瘀、改善心肺循環類:如丹參川芎嗪、丹紅注射液，復方丹參滴丸等有一定療效。 (7)急性心肌梗死患者要求入院后30min 內給予溶栓治療，盡快恢復心肌血流灌注。臨床常用尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)、重組組織纖溶酶原激活物(rt －PA)。

3 CHD 介入治療的研究進展

介入治療是一種心臟導管技術，效果好、手術風險小(＜1%)，是心肌血流重建術中創傷最小的一種，其成功率可達95%以上。具體是經周圍動脈，將心導管和支架或其他器械送入冠狀動脈狹窄或閉塞的管腔節段，達到解除冠狀動脈狹窄和閉塞的目的［6－7］。臨床最早應用的是經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)，目前PTCA 和支架植入術已成為治療冠心病的重要手段，這些技術統稱為經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)，而冠狀動脈內支架植入術是彌補PTCA 不足、減少術后再狹窄發生率的PCI，一般支架置入后半年內再狹窄發生率為20%，普通金屬裸支架的再狹窄發生率為15% ～30%，藥物涂層支架的研究顯示可明顯降低再狹窄發生率。施行介入治療，患者需具備臨床和血管病變適應證，如不成功需做緊急非體外循環冠狀動脈旁路移植術(CABG)。

4 CHD 手術治療的研究進展

CABG 是外科治療CHD 的主要手術方式［8］，創傷較大，但療效好，術后65% ～85%的患者生活質量得到提高。具體為取患者自身的一段血管(常取大隱靜脈)作為移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈遠端，使主動脈血流可以通過“橋”繞道而行，從而為缺血的心肌重建血運通道，緩解心肌缺血的癥狀，改善心肌功能，延長壽命。因其為創傷性手術，且還有＜5%的手術病死率，部分患者術后移植的血管還可閉塞，故需掌握好適應證。

近年來，隨著CHD 的發病率和病死率逐漸上升，其診斷治療受到了國內外專家的廣泛關注。隨著現代醫療技術的發展，診斷準確率的提高，多元治療方法的進步(藥物治療、介入治療以及手術治療等)，可以更好地改善患者的臨床癥狀，降低病死率，提高生活質量。

1 畢磊，王穎琦，曹丹陽，等. 來適可與立普妥在冠心病高脂血癥患者中降脂療效及安全性臨床觀察［J］. 解放軍醫學雜志，2007，32 (3):239．

2 吳秀君. 立普妥治療冠心病伴高脂血癥的療效觀察［J］. 內蒙古醫學雜志，2005，37 (6):507 －508．

3 趙傳海. 慢性穩定性冠心病診治進展分析［J］. 求醫問藥(學術版)，2011，9 (3):41．

4 趙菁華，錢小平，胡琦，等. 中西醫結合治療冠心病心絞痛40 例療效觀察［J］. 中國中醫急癥，2008，17 (1):13 －14．

5 曹克將，李春堅. 冠心病診治進展［J］ . 中國廠礦醫學，2007，20 (3):193 －195．

6 牟善初. 略談近年來冠心病的診治進展［J］. 解放軍保健醫學雜志，1999，1 (1):6 －7．

7 王穗瓊，廖廣仁，賴偉華. 冠心病患者二級預防用藥依從性及其影響因素分析［J］. 中國藥房，2008，19 (11):874 －875．

8 胡大一. 冠心病診斷與治療研究進展［J］. 中華心血管病雜志，2003，31 (11):806 －811．