肌肉衰減征對老年終末期腎病患者的影響

宋發超 魯 娟 龍 梅

(江漢油田總醫院五七院區內一科，湖北 潛江 433199)

肌肉衰減征(Sarcopenia)是一種隨年齡增加，以骨骼肌質量下降、骨骼肌力量和功能減退為特征的綜合性退行性疾病。老年肌肉衰減綜合征歐洲工作組(EWGSOP)根據發病原因，將其分為原發性、繼發性和營養相關性三類。營養不良是終末期腎病(ESRD)患者普遍存在的并發癥，影響患者生存質量和預后〔1〕。特別在ESRD老年患者中，更易由于能量和(或)蛋白質攝入不足，胃腸功能紊亂，消化吸收障礙以及因為服用治療藥物或接受血液透析或腹膜透析治療，造成厭食而引起營養相關性肌肉衰減綜合征。正常老年人出現肌肉衰減征后活動減少，易摔倒骨折，生活質量下降〔2〕，而ESRD老年患者如果出現肌肉衰減征有何不良影響和結局少見報道。因此，本文擬分析ESRD老年患者出現肌肉衰減征的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008年1月至2010年12月在本院進行常規血液透析治療的ESRD老年患者(年齡≥65歲)。入選患者透析時間至少在6個月以上，且在過去2個月無急性腹膜炎、急性左心衰、感染性疾病、惡性腫瘤、活動性風濕病發生，排除精神疾病及腦血管疾病后遺癥患者，均愿意接受此項研究。共收集124例患者，其中男70例，女54例，年齡65～82〔平均(73.2±3.4)〕歲。

1.2 研究方法 采用雙能X線全身骨密度儀(DEXA)測試所有入選患者的全身骨骼肌含量和上、下肢骨骼肌含量，運用相對骨骼肌質量指數(RSMI)，即四肢骨骼肌(ASM)的質量與身高平方的比值〔RSMI=ASM(kg)/身高(m)2〕判別有無發生肌肉衰減征〔3〕，男子≤7.23 kg/m2、女子≤5.67 kg/m2即可評定為肌肉衰減綜合征。依據有無肌肉衰減綜合征將患者分為有肌肉衰減綜合征組48例，男26例，女性22例;無肌肉衰減綜合征組76例，男44例，女32例。ESRD病因:慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病38例，高血壓腎病30例，慢性腎炎10例，慢性間質性腎炎2例，痛風腎病2例，成人多囊腎2例。兩組患者在基礎疾病上具有可比性(P＞0.05)。兩組對象進入研究后，仍按照原計劃進行定期血液透析治療。

1.3 營養狀況評價 采用2001年Kalantar-Zadeh等〔4〕提出應用營養不良炎癥評分(MIS)對患者進行營養評估。MIS是根據過去3～6個月透析后軀體質量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動能力、并發癥、皮下脂肪、肌肉消耗、體質指數(BMI)、血清白蛋白(Alb)和總鐵結合力(TIBC)這10個方面對患者營養狀態進行定量評估，每部分分值在0～3分(正?！珖乐?之間，最后計算總分。

1.4 生活質量評價 運用腎臟疾病生活質量量表(KDQOLSFTMV1.3)〔5〕進行問卷調查。KDQOL-SFTMV1.3量表專門用于評估透析和腎臟病患者生活質量，將一般健康相關的生存質量項目和透析、腎病相關的生存質量項目合并，包括腎臟病相關的生存質量(KDTA)和健康狀況問卷(SF-36)。KDTA包括癥狀與不適、腎病對生活的影響、腎病給生活帶來的負擔、工作狀況、認知功能、社交質量、性功能、睡眠狀況、社會支持、透析工作人員的鼓勵和支持及患者滿意度11項內容;SF-36包括軀體功能(10個問題)、軀體角色(4個問題)、疼痛(2個問題)，總體健康(5個問題)、活力(4個問題)、社會功能(2個問題)、情緒角色(3個問題)及心理健康(9個問題)8項內容。

1.5 預后轉歸評價 對所有患者追蹤隨訪2年，記錄并發癥發生情況與死亡情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行分析，定量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗;定性資料組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。

2 結果

2.1 營養狀況 肌肉衰減征組患者MIS均值為(10.81±4.21)分，無肌肉衰減組患者MIS均值為(16.72±2.58)分，兩組患者差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 生活質量 有肌肉衰減征組患者KDTA為(53.75±24.60)分，SF-36為(38.10±6.02)分;無肌肉衰減組患者KDTA為(55.44±21.69)分，SF-36為(46.44±9.23)分。兩組患者KDTA分值差異無統計學意義(P＞0.05)，SF-36分值差異有統計學意義(P＜0.05)。其中，肌肉衰減征組患者在軀體疼痛、軀體功能和活力上得分要低于無肌肉衰減組患者。見表1。

2.3 預后轉歸 肌肉衰減征組患者2年存活83.3%，其中腦出血死亡4例，心肌梗死2例，感染死亡2例。無肌肉衰減組患者2年存活89.5%，其中腦出血死亡6例，心肌梗死1例，感染死亡1例。兩組患者的預后轉歸情況差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者SF-36評分比較(x±s)

3 討論

流行病學研究顯示，人體骨骼肌隨著年齡的增加也會不斷衰減，且男性萎縮速度較女性更快。在營養、活動、激素、代謝、免疫等多種因素影響下，機體運動單位、肌纖維(特別是Ⅱ型肌纖維)逐年減少、萎縮，進一步導致肌肉組織減少、肌力下降，進而發展為肌肉衰減綜合征〔6〕。其中營養和活動是重要的影響因素。而ESRD患者由于晚期腎衰竭和長期血液透析，普遍存在蛋白質能量營養不良(PEM)。文獻證實大部分患者進行透析治療超過1年后，常伴有程度不同的營養不良發生〔7〕。研究表明，國外65歲以上老年透析患者營養不良的發生率則高達51%〔8，9〕，而國內發生率更高，60.1% ～ 86.0%〔10，11〕。ESRD 患者營養不良的發生原因可能有攝入不足、心理壓力過大、營養成分丟失過多、伴有內分泌代謝異常及微炎癥反應。所有這些原因都有可能導致肌肉衰減征的發生發展。據此可以推斷，ESRD老年患者較正常老年人更易發生肌肉衰減綜合征。本研究顯示肌肉衰減征會影響ESRD患者的營養評價。

老年肌肉衰減征會出現肌肉強度減弱、活動減少，并且由于骨量和骨密度丟失致骨質疏松，增大跌倒風險，這些都給老年人生活帶來極大不便。ESRD患者由于具有基礎疾病，處在復雜的血透治療過程，生活質量已經較正常老年人下降。本研究結果顯示，目前肌肉衰減征還不能夠引起重視，有無發現這個癥狀對于患者和醫護人員的心理方面都沒有很大影響，但卻在軀體功能的影響上得到了體現。

肌肉組織增齡性的流失，往往又伴隨著脂肪組織的蓄積或者增加，表現為出現“肌肉衰減性肥胖”，更容易罹患代謝綜合征，增強胰島素抵抗。這又反過來影響了老年人的基礎疾病治療或增加并發癥的發生率。本研究只是隨訪2年，未發現在ESRD透析患者中兩組對象的生存率差別有統計學意義，并且樣本量也較小，有待于增加樣本量及擴大研究對象，如增加非透析患者后進一步考察。

本研究認為在評價ESRD患者狀況時，要區分開不同的人群，防止忽視肌肉衰減征的影響。其次，這部分老年患者可能由于內生肌酐的減少導致血肌酐水平較低也應注意判別。特別要注意采取增加抗阻運動訓練，增強蛋白質攝入，進行亮氨酸及乳清蛋白的補充等措施防治ESRD患者出現肌肉衰減征。

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3 Cruz-Jentoft AJ，Baeyens JP，Bauer JM，et al.Sarcopenia:European consensus on definition and diagnosis〔J〕.Age Ageing，2010;39(4):412-3.

4 Kalantar-Zadeh K，Kopple JD，Block G，et al.A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients〔J〕.Am JKidney Dis，2001;38(6):1251-63.

5 Hays RD，Kallich JD，Mapes DL，et al.Development of the kidney disease quality of life(KDQOL)instrument〔J〕.Qual Life Res，1994;3(5):329-38.

6 溫 煦，王 梅，張一民，等.中國城鎮居民骨骼肌含量和骨骼肌力量在增齡過程中的變化研究〔J〕.體育科學，2010;30(3):36-41.

7 Pupim LB，Kent P，Caglar K，et al.Improvement in nutritional parameters after initiation of chronic hemodialysis〔J〕.Am J Kidney Dis，2002;40(1):143-51.

8 肖觀清，季大璽.血液透析患者營養不良的研究現狀〔J〕.國外醫學·泌尿系統分冊，1997;17(3):117-20.

9 Sharma PK，Sahu KM.Nutrition in dialysis patients〔J〕.JIndian Med Assoc，2001;99(4):206-8.

10 石興元，劉 俊，劉惠嬡.維持血透病人的營養狀況分析〔J〕.中國醫師進修雜志，2000;23(6):24-6.

11 肖觀清，黃英偉，邵詠紅，等.維持性血液透析患者營養狀況的評價〔J〕.中國中西醫結合腎病雜志，2003;4(9):523-5.