老年心源性假性肺腫瘤的臨床及影像學特征

程若勤 胡仲新 金紅花 王化敏 (武漢科技大學附屬天佑醫院醫學影像中心，湖北 武漢 430064)

臨床上很少見到由于心衰而引發的單純性葉間胸膜或游離胸腔包裹性積液，該類積液往往容易被包裹形成腫塊狀，因而其在胸片上往往顯示為“腫瘤狀”，一般當心功能恢復到正常狀態后，該“腫瘤”便會自然消退，若患者再次出現心衰，則腫塊又會出現，這類腫塊往往在正位的胸片上顯示為球形，故將其命名為“假性肺腫瘤”〔1～5〕。這類心源性假性肺腫瘤往往好發于老年人，但我國關于這類病例的報道較少。我院近些年來總共收治了13例老年心源性假性肺腫瘤患者，本文對該類患者的臨床、影像學特征進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例老年心源性假性肺腫瘤患者中男7例，女6例，年齡61～78〔平均(68.9±1.9)〕歲，所有患者病程分布為5～29個月。13例中肺源性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病患者分別為2例、4例、4例、3例。

1.2 患者的臨床表現 心臟聽診發現顯著雜音的患者9例，心律不齊的患者4例，出現明顯的肺部濕啰音的患者7例，所有患者均出現不同程度的呼吸困難，并伴有胸悶、心悸等癥狀，下肢明顯水腫患者5例。

1.3 典型病例 例1，男，63歲，患慢性支氣管炎、肺氣腫13年，咳嗽、氣喘、胸悶加重3 d于2010年5月3日入院。查體:BP 140/90 mmHg，精神較差，胸呈桶狀，肋間隙增寬，左肺呼吸音增強，右肺呼吸音減弱，兩肺均可聞及干性啰音。心界不擴大，心率98次/min，律齊，劍突下心音 ＞心尖部，P2＞A2，各瓣膜區未聞及雜音，心電圖(ECG)提示:竇性心動過速 ，T波各導聯均低平。

X線檢查:入院當日攝胸部正位片，右中肺野中外帶見一約5.5 cm×5.0 cm類圓形塊影，密度較均勻，邊緣較清楚，呈分葉狀(圖1A)。雙側肺部呈慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病改變。擬診:(1)右肺周圍型肺癌;(2)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病。7 d后作B超右側胸腔探查，提示:右側胸腔包裹性積液。次日攝胸部右側位片:原正位所見之塊影位于右側斜裂中上部，呈葫蘆狀，水平葉間胸膜呈較窄的梭形影(圖1B)。提示右側葉間胸膜多發包裹性積液。臨床抗炎治療18 d，患者病情進一步加重，出現顏面及雙踝以下輕度水腫，口唇輕度發紺，頸靜脈輕度怒張，心率110次/min。再攝胸片，見右側斜裂、水平葉間裂包裹性積液的陰影較前增大。右側胸腔肋膈角處出現了一較小的包裹性積液影，左側胸腔出現了中等量游離積液，心影較前進一步增大。經多方會診，考慮為心衰所致雙側胸腔多發性積液。后在電診視頻監視下抽出黃色液體300 ml，為漏出液。然后經強心、利尿、抗炎等治療1個月，心衰控制，復攝胸片，見雙側胸腔多發性積液均已全部吸收，部分水平葉間胸膜呈線形增厚，心影明顯縮小，肺血恢復正常。

例2:男，81歲，患高血壓42年，咳嗽、氣喘伴下肢浮腫3個月，近1個月癥狀加重，小便量少，夜間呼吸困難不能平臥。查體:BP 170/110 mmHg，口唇稍發紺，肝頸靜脈回流征(+)，雙下肢重度水腫，呼吸較急促，兩肺底可聞濕啰音，心率108次/min，律不齊，偶發1～2次/min期外收縮，心尖部聞Ⅲ級收縮期雜音。A2＞P2。EKG提示:(1)竇性心動過速;(2)心電軸左偏;(3)左心房擴大;(4)左心室肥厚伴勞損。超聲心動圖提示高心病。

X線檢查:入院次日攝胸部正位片，左中肺野中外帶見一約3.5 cm×5.0 cm橢圓形塊影，密度均勻，大部分邊緣清楚(圖1C)。雙肺紋理增粗模糊，雙肺門影增大模糊，心影明顯增大，呈普大型，心尖部向左下延長。攝片后透視，見上述塊影位于左側胸腔側后壁。診斷:高心病并心衰，左側胸腔包裹性積液(心衰所致)。經強心、利尿等治療9 d后，心衰控制。復攝胸片，見左側胸腔包裹性積液已吸收，局部僅留有少許胸膜肥厚影，心影較前明顯縮小，肺血恢復正常。

例3:男，59歲，患高血壓20年，反復咳嗽、咳痰、氣喘3年，近3 d上述癥狀加重，夜間不能平臥。查體:BP 150/100 mmHg，雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及濕啰音，心界向左下擴大，心率100次/min，律齊，A2＞P2，未聞及病理性雜音。EKG提示:(1)竇性心動過速;(2)左心室肥厚伴勞損。

X線檢查:入院當日攝胸部正位片，右中肺野外帶見一約3.5 cm×2.0 cm梭形陰影，密度均勻，邊緣光滑，其內側見條索狀增厚的水平葉間胸膜與它相連。雙肺紋理增粗模糊，雙肺門影增大模糊。心影明顯增大，呈主動脈型。心尖部向左下延長。診斷:高心病并心衰，右水平葉間胸膜包裹性積液。經強心、利尿等治療9 d后，心衰控制。復攝胸片，見右側水平葉間積液全部吸收，心影較前明顯縮小，肺血恢復正常。

2 結果

圖1 典型病例的胸部X線片

2.1 影像學特征分析 所有患者胸部正位X線片均顯示肺部出現腫塊影，其中腫塊最小2.5 cm×2.0 cm，最大9.1 cm×8.9 cm，位于左側肺部8例，位于右側肺部5例，多發4例，單發9例。腫塊的形狀呈圓形、橢圓形、梭形、不規則形，所有腫塊密度均勻、邊緣光整，且周圍肺組織均可見受擠壓的征向。所有患者的側位X線片顯示，病灶長軸與葉間裂一致?；颊吣[塊影形狀分布:圓形6例，橢圓形4例，梭形5例，不規則形2例。

2.2 治療結果 13例患者中首次就診有8例被誤診為肺部腫瘤，所有患者經降壓、強心、利尿等對癥治療后均好轉出院?；颊吣[塊影消失時間:＜10 d 1例，10～30 d 11例，＞30 d 1例。

3 討論

由心衰引起的葉間胸膜或游離胸腔包裹性積液，在X線胸片上酷似肺部腫瘤，但隨著心功能的恢復可自行消失，但心衰復發時又再出現，所以稱為心源性假性肺腫瘤。有的作者又稱為消失腫瘤，但消失腫瘤不僅僅只見于本病，如球形肺炎、肺血腫形態也酷似肺部腫瘤，并且隨著病變吸收好轉，陰影也可完全吸收消失。所以本病稱為心源性假性肺腫瘤較為妥當，它既反映了本病的形態學特征似肺部腫瘤，又反映了其發生原因是心源性，便于讀者一目了然。

心源性假性肺腫瘤與肺腫瘤，二者不僅在X線胸片上形態很相似，而且均易發生在老年人，故在臨床工作中首次就診誤診率較高〔6～10〕。關于本病的診斷要點，根據病例資料和復習國內外有關文獻，體會是:(1)病灶位于葉間裂或游離胸腔，而不在肺內。通常病灶呈類圓形、橢圓形、梭形或葫蘆狀，密度均勻，邊緣清晰。若位于葉間裂，則陰影長軸與葉間裂方向一致，且有葉間胸膜增厚之條索影與它相連;若位于游離胸腔，則在切線位上表現為一般包裹性積液的典型征象。(2)同一葉間胸膜多發包裹性積液，正位片病灶可呈輕度分葉狀。(3)胸片上同時有心臟病和心衰的X線表現。(4)臨床上有心臟病和心衰的癥狀和體征。(5)部分病例B超可提示胸腔包裹性積液。(6)心衰控制后拍攝胸片復查可見病灶陰影明顯縮小或完全消失。(7)如穿刺抽出漏出液則可確診。其中第1、5、6、7點有助于將此病與肺腫瘤相鑒別;第3、4、6點有助于確定此病的原因為心衰所致。當X線檢查發現葉間積液時，應同時注意心臟情況;而當心臟病患者X線檢查發現有葉間積液時，應考慮此等積液與心臟功能情況有關;當疑為心源性假性肺腫瘤時，攝側位胸片必不可少;若塊影位于肺野外帶，則一定要作病灶切線位透視檢查，才不致于作錯誤的診斷。

關于本病的發生機制，有人提出可能與心衰反復發作有關，即最初是游離胸腔內積液，反復多次心衰則胸腔內纖維蛋白沉積越來越多，終于導致廣泛胸膜粘連，胸腔閉鎖，而葉間胸膜很少受累，當再發心衰時漏出的液體只能積聚于葉間胸膜腔而不能進入游離胸腔。但本文3例典型病例與此不完全相符。由此可見，心衰所致葉間胸膜或游離胸腔包裹性積液的機制尚未完全明了，有待進一步探討。

1 白曉輝.肺底包裹性積液1例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2011;11(25):6159.

2 吳 勇.超聲與其他影像診斷胸腔積液臨床對比〔J〕.醫學信息，2011;24(7):4389.

3 谷 巖，盧秀麗.結核性胸腔積液的超聲診斷特點〔J〕.中國現代醫生，2011;49(20):100-1.

4 孫永珉，王 紅，王玉玲，等.超聲在104例胸腔積液穿刺定位中的應用分析〔J〕.中國誤診學雜志，2008;8(4):908-9.

5 黃生峰，孫圣華，劉宗道，等.485例胸腔積液臨床分析〔J〕.中國當代醫藥，2011;18(12):166-7.

6 胡 勇，王金良，劉洪波，等.心源性肺葉間裂胸腔積液誤診為肺腫瘤七例分析〔J〕.臨床誤診誤治，2010;23(3):251-2.

7 周燕發.胸部X線、CT、MRI診斷學〔M〕.北京:科學出版社，2000:476.

8 欒國仕，馬質軍，宮萬力，等.包裹性胸腔積液的X線診斷〔J〕.醫用放射技術雜志，2006;(5):72-3.

9 俞計明，沈驚雷，汪 曄，等.84例包裹性胸腔積液I臨床分析〔J〕.浙江臨床醫學，2006;8(9):948-9.

10 王正艷，薛克營，程 立，等.心包囊腫誤診為胸腔積液一例〔J〕.臨床誤診誤治，2010;23(11):1052.