應用病毒載量和CD4淋巴細胞數分析抗HIV療效

路新利 趙宏儒 白廣義 李巖 陳志強 李保軍 趙翠英 李巧敏 劉麗花 王瑩瑩

高效抗逆轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)首先應用于歐美等國家［1］，2003年引入我國，開始對符合“四免一關懷”政策的人群實行免費抗病毒治療。HAART能降低病毒載量，提高CD4細胞數量，減少治療前發生的機會性感染，降低病死率。在經過HAART治療2～8周后病毒載量可降低約10倍，16～24周后可持續下降至檢測不出的程度和CD4細胞數緩慢上升［2］。本研究旨在通過觀察HIV/AIDS患者經過治療后HIV病毒載量和CD4淋巴細胞計數的變化及其臨床癥狀的改善情況評估艾滋病患者治療效果，為建立我省有效的抗病毒治療方案提供相關的基礎材料。

1 材料與方法

1.1 樣品來源與處理 樣品均在河北省轄區內采集，經western-blot實驗確證為HIV-1陽性，使用EDTA抗凝(劑)真空采血管采取感染者或患者的抗凝外周血10 ml，用移液器吸取抗凝血50μl在24 h內測定CD4細胞絕對數，剩余全血在室溫條件下于4～6 h內分離血漿，-70℃以下凍存備用以測定其病毒載量。

1.2 CD4淋巴細胞數測定 用美國BECTON DICKINSON公司的流式細胞儀(FACSCount)及配套試劑盒測定CD4細胞絕對數。

1.3 病毒載量測定 使用美國Roche公司的COBASAMPLl-COR自動載量儀及配套試劑盒測定病毒載量。

2 結果

2.1 研究對象 232例HIV/AIDS患者中，男124例，女108例;平均年齡(36±12)歲。這些感染者和患者主要以青壯年為主;其中72.8%的HIV/AIDS患者通過血液途徑感染，其次是性接觸途徑感染。治療方案為未治療、D4T/3TC/NVP和其他方案。見表1。

表1 研究對象的基本情況

2.2 病毒載量和CD4淋巴細胞計數之間的相關性 當CD4淋巴細胞數下降時，HIV病毒載量水平明顯升高。絕大多數CD4細胞數＜200個/μl的樣本，病毒載量均在103 cp/ml以上，而CD4細胞計數＞200個/μl的樣本，HIV載量水平分布范圍較廣，小于400 cp/ml或大于105 cp/ml的都有存在。有23例病毒載量＞105 cp/ml的樣本中，有16份(69.57%)CD4細胞數＞200個/μl。測定數據表明，在HIV疾病進展過程中，CD4淋巴細胞數處于較高水平時，HIV病毒載量水平一般較低，反之亦然，且CD4淋巴細胞數變化是 HIV載量變化的前提。

2.3 不同治療組治療情況 血漿病毒載量＜最低檢測限(LDL，400 cp/ml)的樣本在未治療組、D4T/3TC/NVP治療組和其他方案治療組中所占比例分別為14.3%(2/14)、44.4%(91/205)和0(0/13);在CD4淋巴細胞數＞200個/μl的樣本中，未治療組有 92.9%(13/14)，D4T/3TC/NVP組74.1%(152/205)，其他方案組53.8%(7/13)。這種結果說明D4T/3TC/NVP組能使將近1/2患者的病毒載量降到檢測不到的水平，使大部分患者CD4水平升高，治療效果優于其他方案治療組治療效果，后者沒有檢測出病毒載量＜1 000 cp/ml樣本，一些參加治療的樣本可能產生了耐藥性。在所有樣本中血漿病毒載量＞1 000 cp/ml的93例，占40.1%，療效較差，下一步需要對這些樣本進行耐藥基因型檢測，分析HIV的耐藥性，并對治療患者進行服藥依從性調查。見表2、3。

表2 不同治療組患者CD4細胞檢測結果 例

表3 不同治療組患者病毒載量檢測結果 例

2.4 臨床癥狀分析 對血漿病毒載量＞1 000 cp/ml的83例患者進行問卷調查，結果顯示：77.1%的患者能在治療方案規定的固定時間服藥，無漏服，具有較好的服藥依從性。在服藥依從性較好的患者中有42.2%的患者的臨床癥狀(如持續發熱、持續性腹瀉、帶狀皰疹、口腔潰瘍、全身乏力等)減輕，甚至消失。服藥依從性差(未按照規定方案服藥：服藥時間改變或漏服等)的患者中只有21.1%的患者臨床癥狀稍微好轉?？梢姺幰缽男院玫幕颊吲R床癥狀改良率高于服藥依從性差的患者。通過隨訪發現患者不能按時服藥或漏服的主要原因是抗病毒藥物的不良反應太大，容易造成患者出現乏力、頭暈、貧血、視力模糊、皮疹和惡心嘔吐等癥狀以及遺忘吃藥等。

3 討論

在眾多的觀察抗HIV治療療效的實驗室參數里，病毒載量和CD4淋巴細胞計數是抗HIV治療領域公認的常用參數［3，4］，病毒載量檢測比CD4淋巴細胞檢測更為敏感，但檢測費用遠高于CD4細胞檢測費用，在患者隨訪觀察過程中的應用較少。病毒載量的檢測能有效地預測HIV感染的進展情況或存活的時間，確定開始治療或改變治療方案的時機，評估抗逆轉錄病毒治療的效果［5］，與抗病毒療效的持續性有關［6］。CD4細胞數出現進行性或不規則下降標志著免疫系統受到嚴重損害，當CD4細胞數小于200個/μl時可能會發生多種機會性感染或腫瘤［7］。及時發現、及時治療能高提高機體免疫力，大大降低病毒載量水平、延長發病期和降低病死率［8］。在以最大程度抑制病毒復制為治療目標的前提下，使用這2種定量分析方法可以評估抗病毒治療的效果。

本文未治療組中CD4淋巴細胞計數處于200～350個/的6例感染者沒有參加抗病毒治療，按照《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊(第2版)》的要求應該是開始抗病毒治療的時候了，但其中3例不愿意參加治療，3例病毒載量小于105cp/ml，均無臨床癥狀出現;未治療組病毒載量在3×104cp/ml以上的有6例，病毒復制活躍，結合其CD4淋巴細胞計數3年內發展成為AIDS的概率分別為：CD4淋巴細胞計數 ＜200個/μl(85.5%)、201 ～ 350 個/μl(64.4%)、351 ～ 500 個/μl(47.9%)、＞ 500 個/μl(32.6%)［4］，因此應適時對這些患者進行抗病毒治療，并加強隨訪以獲得較佳的療效。在接受免費抗病毒治療的患者中，治療3～6個月的艾滋病患者［17.9%(39/218)］CD4淋巴細胞數升高，病毒載量下降，免疫功能得到一定恢復。但當治療時間超過6個月甚至更長時［38.1%(83/218)］，其CD4淋巴細胞數升幅下降，病毒載量重新回升到103 cp/ml以上。研究數據顯示使用國家一線治療方案D4T/3TC/NVP的患者中有65.9%(135/205)收到預期的治療效果，病毒載量低于1 000 cp/ml以下，其中67.4%(91/135)在最低檢測線(＜400 cp/ml)以下，CD4淋巴細胞數升高，免疫功能恢復。相比而言，其他治療方案治療效果較差，100%(13/13)患者病毒載量大于1000 cp/ml，且有6例患者CD4淋巴細胞數仍然小于200個/μl，治療失敗。經過基因型檢測證實病毒載量大于1 000 cp/ml的患者中PCR陽性46例，其中有28例患者發生了針對逆轉錄酶抑制劑的耐藥突變(相關文章正在發表中)，例如M184V突變導致的高度耐3TC、FTC，K103N突變引起的高度耐EFV，NVP等，18.1%(15/83)服藥依從性差患者的皮疹、腹瀉、潰瘍和發熱臨床癥狀沒有減輕，治療效果下降或失效。

1 趙磊，李金龍，林湘云，等.HIV感染者和AIDS患者及正常人CD4與CD8 細胞計數對照研究.河北醫藥，2011，33：1333-1335.

2 Palella FJJ Jr，Delaney KN，Moorman AC，et al.Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection.N Engl JMed，1998，338：853-860.

3 尚紅，張子寧.重視人類免疫缺陷病毒感染的檢測和治療.中華醫學雜志，2004，84：1938-1940.

4 Mellors JW，Munoz A，Giorgi JV，et al.Plasma viral Load and CD4+lymphocytes as prognos-tic markers of HIV-1 infection.Ann Intern Med，1997，126：946-954.

5 Dela Maza LM.Determining the number of copies of HIV-1 RNA in plasma：applying this new test to management of patients.West JMed，1997，167：35-36.

6 Dybul M，Fanci AS，Bartlett JG，et al.Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents.Ann Intern Med，2002，137：381-433.

7 裘丹紅，沈偉偉，徐佳，等.臺州市HIV感染者和患者CD4+T淋巴細胞檢測分析.中國衛生檢驗雜志，2008，18：2051-2052.

8 劉楚鈿，曾常紅，何由成，等.廣東省169例HIV感染者CD4+/CD8+水平及相關情況分析.華南預防醫學，2008，18：40-42.