探析中國藥品價格管制存在的問題及治理對策

沈洪濤，梁雪峰（哈爾濱工業大學管理學院，哈爾濱 5000； 黑龍江科技大學管理學院）

近年來，藥品價格虛高一直是中國社會各界普遍關注的熱點問題。為了降低不合理的醫藥費用，減輕居民的用藥負擔，國家價格主管部門自1996年出臺 《藥品價格管理暫行辦法》開始，已經采取了多項政策措施，先后近30次降低藥價。2009年，國務院出臺 “新醫改方案”，推出了國家基本藥物制度和藥品省級集中招標采購等政策措施，在一定程度上抑制了高藥價的產生，但是，仍然沒有從根本上解決藥價虛高的問題。調查發現，一些地方的常用藥品出廠價和醫院零售價之間存在著巨大差價。2011－11－20，央視 《每周質量報告》對隨機選取的20種常用藥品價格進行了調查，發現這些藥品從出廠到醫院零售的中間利潤都超過了500%。其中，出廠價為每支0.32元的鹽酸奈福泮注射液，中標價為18.49元，醫院零售價為21.26元，中間利潤竟然高達6500%以上。

1 藥品市場的主要特征

1.1 醫院是藥品市場最主要的零售終端

在當前的體制下，中國各藥品零售終端的市場規模和發展速度存在較大差別。主要表現為，醫院的藥品銷售額占全國藥品市場銷售總額的近80%，成為中國藥品零售市場的主渠道 （其中綜合性醫療機構占比約為64%，社區醫院和診所約占15%），而零售藥店僅占21%[1]。綜合醫院總收入中的50%左右都來自于藥品銷售收入，少數中小醫院甚至高達70%至80% （如圖1所示）。而在發達國家，由于實行醫藥分業制度，藥品零售終端以藥店為主，醫院的藥品銷售份額通常不足20%。

圖1 衛生部門綜合醫院收入構成比例

1.2 藥品出廠價格占醫院零售價格的比例過低

目前，從銷售模式和銷售品種上，中國藥品零售市場可以劃分為較大規模的綜合醫院、基層醫療機構和社會零售藥店等3個市場。較大規模的綜合醫院所購銷的藥品很多是醫保目錄以外單獨定價的進口藥、原研藥以及仿制藥。綜合醫院的藥品流通過程也較為復雜，其涵蓋各級代理經銷商、醫藥代表、醫院、醫生、招標辦、衛生管理部門、醫院藥事委員會等多個環節。國家發改委藥品價格評審中心2010年的調研數據顯示，綜合醫院的藥品出廠價格占零售價格比例不超過20%，而歐洲國家的非加權平均值為65%[2]。這表明，中國醫院藥品零售價格過高與它們的生產成本關系不大，藥品零售價格的近80%都以各種方式進入醫院等各個銷售環節，高出實際出廠價幾倍甚至幾十倍的虛高利潤主要被流通環節各利益相關方所瓜分。

1.3 藥品市場具有反價格競爭的特點

按照目前政府的藥品加成管制政策，公立醫院銷售的藥品數量越多、價格越高，獲得的藥品收入就越多，這就激勵醫院多賣藥、多賣高價藥。由于醫院的藥品銷售主要是通過醫生的處方行為來實現的，在利益掛鉤機制下，藥品回扣成為醫生處方的一種推動力。因此，與國外藥品價格的明顯差別是，國內藥品價格的構成除了藥品本身的研發、生產成本、銷售費用以及生產、批發和零售等企業的正常利潤之外，還包括醫院、醫生等利益相關方的費用。致使藥品生產企業在盡可能壓低藥品實際出廠價格的同時，又不得不逆向謀求高報價、高定價，以便留出巨大的價格空間，為打通各個環節、進入銷售終端留足 “財力”。因此，中國的醫院藥品市場具有一種和其他絕大多數市場截然不同的反價格競爭特點，不同廠家生產的同種藥品，對醫院的零售價格越高，需求量就越大。

2 藥價管制失靈的主要原因

2.1 醫學倫理的喪失

疾病診斷和治療是一個高度專業化的過程，通常情況下，患者得了什么病、應該用什么藥或方法治療，只能由醫生進行判斷，患者本人并不清楚。這種信息不對稱使得患者與醫生之間形成了一種委托—代理關系，患者委托醫生替自己選擇治療方式和醫療決策，患者希望醫生能夠做出符合其利益的決策。但作為患者的中介、衛生保健提供者和藥品銷售者的雙重角色，極易使醫生的行為發生扭曲，表現為潛在地濫用權利獲取利潤，對患者進行需求誘導[3]。

醫學倫理的基本原則是尊重自主、切勿傷害、醫療行善、公平正義。醫療最優化原則要求醫生在保證診療效果的前提下，選擇衛生資源耗費最少，社會、集體、病人及家屬經濟負擔最輕的診療措施。但是，在當前的醫療體制下，有些醫生更愿意選擇使用高價藥，甚至個別醫院縱容醫生的不道德處方行為，且偏好購進高價藥。因此，通過自由市場來決定藥價的政策是不可行的[4]。

2.2 不適當的管制模式

目前，中國采用直接價格控制和藥品集中招標采購兩種方式來管理藥品價格。這種管制模式主要有3個缺陷：一是鼓勵醫院購進高價藥。在 “以藥養醫”體制下，政府規定醫院藥品出售的加價率最高是15%，這就使得醫院在已中標的同類藥品中優先選購價格高或回扣大的藥品。二是導致藥品價格越招越高。2009年開始推行的省級集中招標采購，其特點是由省級招標機構招單位，各級醫療機構在名單中選擇具體企業，通過 “二次談判”定價格、定數量，因此，中標藥品的最終采購權還在醫院。由于醫院控制藥品的實際進貨量，而醫院又傾向于讓 “高價標上量”，低價中標的藥品必將面臨銷售困難，最后的結果往往就是醫院的藥品通過招標，其價格不降反升并且把一些療效可靠的廉價藥品擠出市場。三是在當前藥價管制模式下，政府價格主管部門并不是對所有的藥品價格都進行控制。中國目前按通用名來計算共有12000余種藥品，其中進入醫保目錄實行政府定價的藥品只有2700種（約占23%），其余的9300余種藥品 （約占77%）則完全是由企業自主定價[5]。這種治理模式為制藥企業和醫院規避政府管制留下了空間。

2.3 碎片化的管制體系

碎片化的管制體系是指政府的管制權力被不適當的分權。中國目前實行中央和地方 （省、自治區和直轄市級）兩級藥品價格管理體制，其中國家價格主管部門—國家發改委負責管理77%的受管制藥品的價格；而省級價格主管部門管理其余23%的藥品價格。然而，地方價格管理部門很難單獨履行價格控制職責。地方政府的政績主要體現在經濟發展，在藥品這樣一個反價格競爭的市場，比較低的定價策略將減少當地生產的藥品的需求和效益，不利于地方生產總值GDP的增長。例如，促進癌癥患者恢復的蘆筍片，就是由省級價格主管部門控制，雖然該藥品的出廠價格只有15.5元，但醫院的零售價格卻高達213元。

2.4 缺少分級制的醫療服務體系

英美等發達國家的醫療服務系統大都采取分級制，各個層級的職能有明確的劃分，醫療服務體系呈現金字塔狀結構。在這種明確分級的醫療服務體系下，實行嚴格的社區首診和轉診制度。醫院除急診外，不接待沒有社區診所醫生推薦的病人，社區診所發揮著 “守門人”的作用，不但能夠有效減輕醫院的壓力，還使全科醫生與病人之間保持一個比較穩定的關系。這種醫患關系鼓勵全科醫生維護自身的良好聲譽，使 “誘導需求”的道德風險在某種程度上得到約束。然而，目前中國并沒有這種多層級的醫療服務體系，在醫療衛生服務主要集中在綜合醫院的體制下，醫院幾乎提供所有的藥品和醫療服務，使醫院、醫生為患者提供的服務類似于陌生的買賣雙方之間經常發生的一次性市場交易行為。

3 改進藥價管制模式的政策建議

3.1 擴大政府對藥品價格的控制范圍

把全部處方藥品都納入到政府定價范圍。這樣調整的理由主要有兩方面的考慮：一是消費者可以直接從零售藥店購買非處方藥，而價格競爭是藥店行業的一個重要特征，政府沒有必要控制非處方藥的價格；二是對全部處方藥進行價格管制，能夠有效遏制企業轉向生產那些不在管制范圍之內的其他處方藥品的規避行為[6]。

3.2 采用參考價格固定補償機制

參考價格固定補償機制是將德國的參考定價方法與日本的藥品價格固定補償機制相結合的一種藥品價格管制模式。參考定價方法自1989年最先在德國采用以來，已在荷蘭、瑞典、丹麥、新西蘭、澳大利亞、意大利、西班牙、英國、美國和加拿大等國家廣泛應用。這種定價方法的特點是：只對特定藥品組的補償價格進行限制，而不直接控制藥品價格[7]。在參考定價條件下，首先，支付方根據國內同類藥品、相近類別藥品以及等效藥品或治療方案等對藥品進行分組；然后，按照每組藥品的中間價格、最低價格或者其他較低的供貨價格，為同組所有藥品設定一個最高補償價格，而每個藥品組中任何一種藥品的實際價格由制藥企業自主定價。支付方對于每個藥品組中價格等于或低于該組參考價格的藥品給予全額補償；如果病人購買的某種藥品的實際價格高于參考價，那么必須由自己負擔超出參考價格部分的費用。相反，如果所購買的藥品實際價格低于參考價，那么醫院就會按照參考價格得到補償[8]。所謂的 “藥品價格固定補償機制”，是按照日本國家醫療保險制度中的藥品價格管理辦法，在國家醫療保險體系下，保險人支付給醫療機構的藥品零售價格是政府制定的 “補償價格”。而醫療機構購買藥品的價格可以通過與批發商協商而低于補償價格 （零售價格），因此，在批發價與補償價之間存在差價，這就鼓勵醫院購進低價藥以獲得更多的差價利潤[9]。

現有證據表明，采用參考價格固定補償機制對于降低藥品價格、節省藥品支出和對其他衛生服務等方面的影響效果顯著。首先，他能夠增強病人和醫生的費用意識，降低藥品補償的費用。由于高于參考價格的藥品差額由病人自己負擔，醫生有義務向病人做出說明，所以除了特殊情況外，醫生難以開具高于參考價格的藥品處方，強化了醫生道德風險行為的約束能力；其次，有利于藥品降價和企業間的競爭，激勵醫院使用低價藥，并且迫使企業降低參考價格覆蓋的藥品價格；最后，能夠使高于參考價格或早先開發的藥品價格趨向于參考價格，并通過消除治療效果相似的不同藥品之間的價格差異，提高藥品市場的透明度[10]。

3.3 引入獨立的全科醫生和私人診所

一是要破除民營資本進入醫療衛生市場的各種不合理障礙，鼓勵開辦私人診所，大大促進初級醫療服務機構之間的競爭?！?011年中國衛生統計年鑒》顯示，現階段，公立醫院是中國衛生服務體系的最主要組成部分，承擔了大部分醫療服務。公立醫院不僅在數量上具有壓倒性優勢，并且，在政策扶持方面還具有優先權，這決定了它在提供醫療服務數量上占有絕對優勢，甚至是壟斷地位。相對公立醫院而言，政策對私立醫院設置了過高的門檻，民營醫院很難進入主流醫療體系中。2010年香港艾力彼醫院管理研究中心對全國6204家擁有獨立財政權的縣級醫院進行競爭力分析，調研報告顯示，縣級醫院受當地地理環境、經濟條件、交通因素和醫保報銷等因素的影響，多數呈現地區壟斷的態勢[11]。而適當引入私立醫院的公平競爭，可有效抑制醫藥服務價格的不合理增長。二是加快建立全科醫生制度，推行全科醫生與居民建立契約服務關系；建立相應的激勵機制，使得全科醫生能夠在社區承擔預防保健、常見病多發病的診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，實現 “守門人”的作用[12]。這不僅可以分流大部分病人的初級治療需求，減輕二、三級醫院的負擔；更為重要的是，同病人建立和維護長期的、相對穩定的關系，是全科醫生和私人診所的主要競爭優勢，而這種穩定的醫患關系反過來又能鼓勵全科醫生和私人診所保持其自身的良好聲譽，在某種程度上約束醫院醫生開高價藥的道德風險行為。

3.4 取消省級藥品價格管制

為了更好地加強價格主管部門對藥品價格的控制，可以考慮取消省級藥品價格管制。由國家價格主管部門建立全國統一的處方藥品指導價格動態調整機制，動態調整處方藥品的指導價格水平，合理確定集中采購價格。對獨家品種以及經多次集中采購價格已基本穩定且供應充足的處方藥品，實行國家統一定價，這樣就可以保證全國范圍內處方藥品價格的統一性，消除地方價格主管部門的行政不合理作為。

[1]何倩，曹麗君.我國藥品流通體制的現狀、問題及對策[J].中國醫療保險，2012，（6）：56－59.

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[4]沈洪濤，梁雪峰，李東風.中國藥品價格治理困境與改進建議 [J].中國軟科學，2012，（2）：16－25.

[5]衛生系統通過藥品集中采購制度降低不合理藥價 [EB/OL].（2012－04－19） [2013－02－20].http：//www.moh.gov.cn.

[6]盧鳳霞.藥品價格管理國際比較分析 [J].價格理論與實踐，2002，（7）：37－38.

[7]常峰，張子薇.國外藥品價格規則政策評述 [J].價格理論與實踐，2009，（4）：49－50.

[8]Patricia M.Danzon and Jonathan D.Ketcham.Reference Pricing of Pharmaceuticals for Medicare：Evidence from Germany，the Netherlands and New Zealand [J].Forum for Health Economics ＆ Policy，2004，Volume 7，Article 2：6－9.

[9]石其寶.政府藥品價格管制的機制與效果—日本醫藥定價的經驗研究 [J].價格理論與實踐，2009，（4）：75－76.

[10]許進標，張新平.部分發達國家藥品價格管制政策比較及啟示 [J].國外醫學·社會醫學分冊，2005， （3）：114－119.

[11]顧海，李佳佳.國外醫療服務體系對我國醫療衛生體制改革的啟示與借鑒 [J].世界經濟與政治論壇，2009，（5）：102－107.

[12]莊一強.偏公忘私，醫療體系結構失衡 [J].中國醫院院長，2012，（3）：74－75.