臨床藥師在消化內科治療團隊中的工作體會

汪燕燕，許杜娟

(安徽醫科大學第一附屬醫院藥劑科，合肥 230022)

隨著我國醫改的不斷深入，人們對健康保健的要求也越來越高，藥師必須融入臨床，與醫師一起為病人制定安全、有效、經濟的藥物治療方案，以促進臨床合理用藥，提高醫療服務質量。如何融入臨床治療團隊，讓醫護人員接受和認同藥師的工作，是目前擺在眾多臨床藥師面前的一個重要問題。由于我國臨床藥師工作起步較晚，培養模式還有待完善，工作在一線的臨床藥師醫學知識和臨床經驗遠不如臨床醫師，而藥學知識掌握得又不夠全面，但隨著藥師自身的不斷努力，逐漸把藥學專長發揮出來，為醫護人員提供最佳的藥學服務，最終可得到醫護人員的認可，融入到治療團隊中。以下即為作者在消化內科病房開展臨床藥學服務的一些體會和心得，以期共同探討。

1 以推行質子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)由靜脈向口服轉換方案為切入點

男性病人，39歲，反復黑便兩年，再發一周余入院。查體：體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓152/80 mm Hg。腹平軟，臍上壓痛明顯，腸鳴音稍亢。血常規：血紅蛋白110 g/L，紅細胞比容 0.32。大便隱血陽性。胃鏡：十二指腸球部潰瘍。予暫禁食及PPI奧美拉唑注射液40 mg，iv，bid，3 d后予溫軟流質飲食后無不適，解少許成形黑便，無頭暈、心慌表現。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢，生命體征平穩。臨床藥師認為該病人目前生命體征平穩，無頭暈、心慌等循環不足的表現，且腸鳴音不亢，考慮活動性出血已停止，故向醫師建議停用奧美拉唑注射液，改用口服制劑?？紤]到雷貝拉唑較奧美拉唑起效更快，抑酸作用更強，不經細胞色素P450酶代謝，與其他藥物的相互作用少，無明顯的個體差異，建議用雷貝拉唑腸溶片。醫師采納臨床藥師建議，停用奧美拉唑注射液，予雷貝拉唑腸溶片10 mg，po，bid，2 d后病人大便轉黃，一般狀況良好，出院。

1987年第一個PPI奧美拉唑問世以來，PPI就以其高效快速抑制胃酸分泌而廣泛應用于臨床。消化內科是醫院使用PPI頻率最高的科室，多數病人都需要使用PPI治療，部分病人甚至需要從住院一直用到出院。上述案例為十二指腸潰瘍出血病人，最主要的止血措施就是使用抑制胃酸分泌的藥物。因為pH>6.0時可促進血小板聚集及纖維蛋白凝塊的形成，抑制胃蛋白酶誘導的凝血塊的溶解。在急性出血期，靜脈給予PPI可快速有效地抑制胃酸分泌，提高胃內pH值，發揮止血作用[1，2]。但靜脈用PPI在發揮較好療效的同時，其昂貴的費用大大加重了病人的經濟負擔；其理化性質的不穩定，也很大程度上增加了靜脈輸液的風險；同時消化內科作為無陪護病房試點科室，護士的護理工作繁重，過多的PPI輸液給護理工作帶來了很多不便。如何更加合理地使用PPI，使病人和臨床獲益更多，藥師實施了PPI序貫治療方案，制定了PPI由靜脈改為口服的轉換標準，即病人達到以下條件之一：(1)可正規飲食；(2)經口、胃管或其他形式的腸內營養管接受腸內營養；(3)正在口服其他藥物。病人無以下任何情況：(1)禁食、無法下咽或者拒絕口服藥物；(2)嚴重的惡心、嘔吐、胃腸道功能障礙、吸收不良綜合征、腸梗阻或嚴重腹瀉；(3)胃腸道出血的活動期。臨床藥師通過評估病人的病情變化，并與醫師、護士、病人多方溝通，在較短時間內將PPI靜脈制劑迅速改為口服。上述案例中病人符合轉換標準，故及時改為口服制劑。

臨床藥師在消化內科病房普遍推行PPI序貫治療方案，可減少輸液風險、降低病人藥品費用和緩解護士工作壓力，消化內科整體醫療服務質量得到提高，臨床藥師也很快融入到消化內科治療團隊中，并得到醫護人員的接納和認可。

2 提供環孢素血藥濃度監測，突顯藥學專長

男性病人，40歲，大便帶血2周、加重2 d入院，給予抗感染治療3 d，病人大便次數繼續增多并含大量膿血。腸鏡提示潰瘍性結腸炎，予美沙拉嗪緩釋顆粒1.5 g，po，tid，1周后病人大便情況仍無改善，并出現高熱及血象明顯升高，考慮重度潰瘍性結腸炎，加用激素治療3周(注射用氫化可的松琥珀酸鈉150 mg，ivgtt，bid×2周；潑尼松50 mg，po，qd×1周)，病人大便次數及性狀仍無改善，考慮存在激素抵抗，故予環孢素(CsA)2 mg·kg-1·d-1即125 mg，ivgtt，qd，1周后改為100 mg，po，bid。在此期間，臨床藥師建議監測CsA血藥濃度。多次檢測結果皆為150～180 ng/ml，屬于CsA治療潰瘍性結腸炎的安全有效范圍。病人也訴大便次數明顯減少，每天3次，含少量血液，說明CsA治療有效。

CsA作為免疫抑制藥在器官移植和自身免疫性疾病治療中療效明顯，1984年Gupta等[3]首先將CsA用于潰瘍性結腸炎的治療。國外研究認為，CsA對激素抵抗的重度病例有效，可使60%的病人免于手術治療。我國的炎癥性腸病共識中，提倡對激素治療5 d無效的病例可考慮用CsA治療。Durai等[4]認為，靜脈給予CsA 4 mg·kg-1·d-1有明顯毒性，而靜脈滴注CsA 2 mg·kg-1·d-1治療潰瘍性結腸炎，安全有效。黃雪彪等[5]證實，CsA 2 mg·kg-1·d-1治療重度難治性潰瘍性結腸炎，療效與4 mg·kg-1·d-1相當，且毒性下降。上述案例為一例重度潰瘍性結腸炎病人，靜脈使用CsA 2 mg·kg-1·d-1治療。由于CsA在消化內科疾病中應用較少，醫師對CsA的不良反應尤為擔心。臨床藥師告知醫師通過嚴密監測病人的腎功能、CsA的血藥濃度等指標，可大大降低CsA不良反應的發生率。由于CsA谷濃度與暴露之間的相關性更明顯，因此CsA血藥谷濃度是更為穩定可靠的監測參數。應用肝素抗凝管或EDTA抗凝管收集給CsA前0.5 h的血液，檢測CsA的谷濃度。該病人多次CsA的谷濃度檢測結果皆為150～180 ng/ml，屬于治療潰瘍性結腸炎的安全有效范圍，告知醫師可繼續使用。

臨床藥師借助治療藥物監測平臺，為臨床醫護人員提供更專業的藥學服務，并可與醫護人員一起參與到病人的藥物治療方案的制定和調整，讓醫護人員感受到治療團隊中有藥師的加入可進一步促進醫療服務質量的提高。

3 規范抗菌藥物的合理使用

女性病人，32歲，妊娠32周，上腹部持續性隱痛、陣發性加重1 d入院。體溫37.6 ℃。實驗室檢查：白細胞13.33×109/L，中性粒細胞 0.88，血淀粉酶640 U/L，尿淀粉酶1124 U/L。腹部B超：單胎晚孕，膽囊結石，胰腺輕度腫大。診斷為膽源性急性胰腺炎，單胎晚孕，予頭孢曲松鈉2 g+生理鹽水100 ml，ivgtt，bid。藥師分析頭孢曲松鈉對于孕婦較為安全，但每日1次給藥即可，建議醫囑更改為頭孢曲松鈉2 g+生理鹽水100 ml，ivgtt，qd。3 d后病人體溫、白細胞和中性粒細胞均恢復正常。

上述案例為膽源性急性胰腺炎病人，依據我國2013年急性胰腺炎診療指南，膽源性急性胰腺炎病人應給予抗感染治療?？紤]胰腺感染的致病菌主要為G-菌和厭氧菌，抗菌藥的應用應遵循：抗菌譜為G-菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等3大原則。主要的抗菌藥有喹諾酮類、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類等。藥師分析該病人為孕婦，選用第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉(FDA分級B類)治療較為安全。但抗菌藥物根據藥動學與藥效學特點(PK/PD)大致可分為濃度依賴型、時間依賴型，及與時間有關但抗生素后效應或消除半衰期較長者3類[6]。頭孢曲松鈉屬于時間依賴型，半衰期為8 h，單次給藥1～2 g可使血藥濃度大于最低抑菌濃度時間持續24 h，故常規劑量為1～2 g，qd。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至4 g，qd。

臨床藥師通過對抗菌藥物PK/PD特點的講解，逐步增強醫護人員合理使用抗菌藥物的意識，目前消化內科病房中抗菌藥物的不合理使用現象已逐漸消失。通過成功規范病房抗菌藥物的合理用藥，臨床藥師在消化內科治療團隊中肩負著越來越多的責任，得到治療團隊中其他成員的一致認可。

總之，醫務人員對臨床藥師的接受和認可需要一個較長的過程，臨床藥師的專業知識和臨床經驗也同樣需要日積月累。對于剛進入臨床工作的臨床藥師們，首先應擺正心態，虛心向醫師、護士學習，再從藥師專長的藥學方面入手，如血藥濃度和藥物安全性的監測、特殊人群的用藥、抗菌藥物的合理使用、藥物的相互作用、配伍禁忌等開展工作。臨床藥師通過不斷完善自身專業知識，可為醫護人員提供越來越多的藥學服務，才能真正成為治療團隊中不可缺少的一員。

【參考文獻】

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Li GaiQin，Li FuKang，Li XiaoPei. The efficacy of intravenous esomeprazole in the treatment of peptic ulcer bleeding[J]. J Community Med，2012，10(4)：11-13. In Chinese with English abstract.

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Huang XueBiao，Duan LiPing，Chang Hong，etal. Therapeutic effeet of low dose cyclosporine in treatment of severe refractory ulcerative colitis[J]. Chin J New Drug, 2004,13(5)：445-448. In Chinese with English abstract.

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