現代大型城市急救體系的建設與管理芻議——以南京市為例

傅 瑞 彭宇竹* 沈正善

城市急救體系既是衡量城市現代化程度的重要指標，也是社會安全保障系統和應急處突機制的重要組成部分。急救中心作為承擔城市急救服務的最前沿機構與力量，其建設好壞與發展方向將直接反映出政府的綜合管理能力、經濟協調發展水平和社會安全保障效率。

近年來，隨著城市空間概念的延伸，經濟生活方式的轉變，人口結構、疾病譜表的變化，許多大城市急救中心的建設與發展水平遠遠滯后于經濟社會的發展，又因立法不全、人才無繼、服務低效、指揮乏力，在履行城市公共職能中舉步維艱，困難重重。加快城市急救體系建設已成為城市民生建設的重要內容。

1 南京市急救體系現況與存在問題

南京市急救中心始建于1956年，是全國最早開展院前急救工作的中心之一，承擔著南京地區的院前急救、突發事件的醫療救治、自救技能的普及教育以及大型活動的醫療保障任務。

1.1 急救體系現況 南京市目前的院前急救體系，是以“市急救中心為龍頭，網絡分站為骨干”的“院前+依托”模式，日常運行根據“集中調度，分散救治”原則，在全市(除高淳、溧水、六合原縣管區外)的主城區內，實行“統一調度、業務指導、獨立核算”。中心的主要力量包括市第一醫院在內的6個自管分站、八一醫院在內的24個網絡分站、1個非急救轉運分站，共34個急救點，其中自管分站由中心派駐在醫療機構內承擔院前急救工作，按每組3人共18個外勤組值守，配有21輛監護型救護車，1輛高檔監護型救護車，2輛負壓監護型轉運車;網絡分站依托于二級醫療機構以上的公立醫院、部隊醫院、民營醫院承擔院前急救工作。中心核定編制人數99人，其中在編工作人員87人(含內退6人)，外聘人員37人，實際在崗人員124人，具體人員分布及結構情況見表1、2。

表1 中心人員構成

表2 中心人員崗位結構 (人)

2 急救體系存在問題

2.1 有效資源不足 無法滿足激增的城市急救服務需求 自2006年起，南京市院前急救需求每年以10%左右的速度上升，由58次/萬人上升至2012年的114人次/萬人(見圖1)。2012年中心接受呼入電話共計514 645次，較2011年增加14.9%，出救總數92 453次，日均出救數253次。在服務需求迅猛激增的情況下，供需矛盾日益突出，因服務不到位，救治不及時的投訴明顯增加。究其原因主要表現為:一是急救網點少，布點不盡合理。根據江蘇省衛辦規財發［2008］122號文件《江蘇省急救醫療體系建設發展“十二五”規劃》，對院前急救的人員、車輛和急救設備等配備標準，南京市提出了“城鎮每20萬人員設急救站點，每5萬人需要配置1輛救護車，每18至50平方公里設1個分中心或急救站，服務半徑在3至5公里”的目標，依南京市現有常駐810萬人口計算，院前急救的基本配置應達到“急救人員810人，急救車輛162輛，41個站點”，尚需增加急救人員424人、急救車輛64輛、急救站點9個才能達到標準。一方面是網點不足，另一方面各網絡分站依托醫療機構建立，位置分布也不盡合理，部分地方出救半徑過大，有的甚至長達34.7公里，存在“有車無人運轉難、無人無車要車難”的兩難現象，尤其是在2011年，急救中心的回車率和空車率高達30%，其中危重病人的回車率約占1%，病人要求轉運回家或轉院而無法滿足需求的約有25%～30%，這直接導致了要車難、車遲到的投訴明顯增多，成為南京醫療衛生服務體系均衡發展的一個短板。二是硬件資源配備不足。2013年以來，以舉辦亞青會為契機，急救中心新購了20輛監護型救護車、80臺除顫儀、20臺呼吸機、40臺心電監護儀及多人轉運車輛，調度室和各站點也做了升級改造。這些硬件的提升明顯充實了服務力量，但與國家、省級標準相比仍然存在著較大的缺口。同時，現代城市的發展對急救系統的信息化指揮水平要求日益趨高，而目前南京市急救中心不僅缺乏國際先進的分級調度系統、GIS電子地圖系統、數據庫管理系統，而且基本的辦公自動化系統、出救過程與患方的即時溝通系統等信息系統也僅處于基本工作層面，離自動化管理、智能化互通還存在一定距離。三是專業人員力量單薄，職業前景缺乏活力。目前南京市急救中心人員總量不足，仍有10余空編人數，學歷層次偏低，急救能力亟待提高，專業人員流失現象嚴重。主要原因是勞動強度大，待遇偏低，即使在實施績效考核后，由于總額偏低，實際用于績效考核偏少，使其實際待遇仍然低于醫院甚至社區的同級醫生;目前院前急救沒有單獨職稱晉升序列，缺乏學科細分的培養方式，使得該領域專業人員職業前景迷茫，人才后繼匱乏。

2.2 發展模式單一 政策配套滯后 當前，南京正處于重要的歷史發展機遇時期，國家東部中心城市的定位，全國重要的現代服務業中心和區域性的金融和教育文化中心國家功能規劃［1］，以及亞青會、青奧會國際賽事的影響，使得城市規模迅速擴大、常駐流動人口增加，急救體系正迎來新一輪的建設機遇。但是目前我市傳統的“院前+依托”的急救體系，對因駐寧部屬、省屬、部隊等醫療機構權屬不一，指揮調度缺乏權威性，統一指揮不力。其主要原因是權責不清，職能分散，運行單一，難以形成體系建設管理一體化機制，既阻礙南京急救體系的整體提升，也影響到長期穩定的專業化隊伍建設。一方面是規劃定位目標不清，與國際災害醫學發展不匹配。目前，國際上已把急救醫學(EM)、災害醫學(DM)融入救援醫學大急救(Disaster＆Emer gency medicine)之中，政府及民間的各種力量都可參與其整合發展，而南京市急救中心還屬于單一行政主管部門領導，政府全額撥款事業單位，對現代社會未來的災難、意外事故出現的可能性預計不足，仍止步于滿足基本、服務現有，從而在規劃建設上缺少國際化戰略定位、整合社會系統能力。另一方面有效資源分散，改革支持政策保障缺位。目前我市救援力量，分散在消防、公安、急救中心等不同部門，缺乏相應的法律保證救援力量權責行使;政府對急救中心也缺少必要的融合城市其它救援力量的授權;對人員編制待遇的政策激勵導向性不足。另外，在補償資金的投入、社會開放資本的參與、以及個人、行業發展的政策導向等方面都顯得條塊割離，不成系統，急需在政府統一領導下，協調發改、人社、財政等部門的政策保障與協調，消防、公安、安全部門的跨界跨業融合與支持。

圖1 萬人出救率(2005－2012年)

2 國外急救醫療體系現況

世界各國(地區)的急救醫療體系發展不盡均衡，一些發達國家(地區)相對形成較早、發展較快。主要體現在三個方面:一是政府高度重視，法律法規完備。美國于1973年通過了“急救醫療服務體系EMSS法案”，1976年完成立法程序，搭建了較為系統完善的國家急救醫療網，爾后又以此為基礎先后建立了院前急救、現場和途中救護以及重癥ICU、CCU監護體系［2］。圖2是美國波士頓急救中心的多重支持系統。二是網絡覆蓋完整，系統建設先進。法國早在1936年就建立了急救醫療系統(SAMU;Service Daide Medicale Urgent)，這是一種以醫師為主的全國性服務，通過全國大部分地區開設免費急救熱線，由SAMU中心接聽，并統一指揮、組織各個SAMU或私人急診值班醫生和私人救護站實施院前救護。目前，法國的急救醫療網絡已遍布全國，共有105個SAMU中心和350個移動急救服務單位以及31個衛生直升機基地，覆蓋了90%以上的國土，醫務人員可保證在(12±7)分鐘內抵達救護現場。三是國際協作加強，急救合力提高。目前，急救醫療服務已朝向國際化、全球化方向發展。國際SOS急救援助公司總部設在日內瓦，現已在23個國家和地區設有辦事機構和急救中心，世界各國大中城市的相關綜合醫院也都開放了國際急救醫療綠色通道，全球性的急救醫療服務網絡已經逐步形成。

圖2 波士頓急救中心支持系統示意圖

3 放寬視角 構架與國際接軌的我市急救體系

根據國際經驗，人均GDP從1 000美元增長至4 000美元這一階段，利益重新分配、新舊觀念碰撞、社會結構變動，不穩定、不確定、不安定因素明顯增加，急救工作面臨嚴峻考驗。城市急救中心應在突破現行政策，實現政策銜接的基礎上，提高人員待遇，保證隊伍穩定，擴大全民急救知識和急救技能培訓，創新一種可持續的運行發展模式并盡快向國際并軌。具體來說是“五個實現”:

3.1 創新城市大急救概念 實現多頭合作凝能聚力 在國家相關法律法規和應急救援預案總體要求的指導下，結合南京市自身建設的特點，突出市急救中心作為城市公共安全急救指揮系統的重要戰略地位，通過地方立法把行政、專業、社會三類城市管理系統整合成體、相互補充，將消防、警察和醫療急救人員融合成塊，既獨立管理，又聯動合作;把“110”、“119”、“120”、“122”等緊急電話綜合為 1 個號碼，同時開放無線通信定位，在保護使用者隱私的情況下保證第一時間到達現場;解決社會車輛讓道機制，執行急救任務時的免責機制;依托現有急救站點，根據地域劃分設立若干個緊急備援點，形成覆蓋全城的立體網狀體系，將救援半徑縮短為3～5公里，救援時間縮短至15分鐘到現場，實現城市救援網絡的一體化、標準化、規范化。

3.2 建立可待續運行模式 實現整體建設協調發展 從城市發展角度看，(1)體制上應該三合為一，將院前急救、急救指揮、緊急救援中心整合管理，分層建設，促進急救醫療體系整體發展。(2)指揮上要強化統籌，優化現行的急救指揮體系，做強急救中心的“指揮所”職能，密切與各分站點的協調溝通。(3)財政上要創新思路，由政府負責硬件設備的財政補給，允許急救中心向全民開放急救培訓，人社部門保障急救人員的編制，醫療單位調節急救人員的績效考核，并將院前急救納入城市規劃，鼓勵社會資本的介入，借鑒國際公益基金的介入運作方式，加大與國際同類組織的交流合作。(4)建設上要多點開花，研究依托社區快速呼叫反應的可行性方案，增加服務力量，縮小急救半徑，在救護車等資源不足的情況下，加強院前就近處理。(5)對落戶在南京的國際SOS設點可以業務指導形式納入管理，對新增居民用地應提供必要的急救場所，對有條件的社區衛生服務中心，可統一增加人員編制，并制定標準配發急救車輛設備。

3.3 加快信息化發展步伐 實現智能管理數字急救 城市急救管理系統要借鑒發達城市經驗，突出數字化、智能化、自動化，盡快建立應急救援指揮中心的信息工作平臺，將所有的重大危險源信息采集至數據庫，并制訂相應的應急預案，結合網絡化的地理信息系統技術，在電子地圖上方便、快捷、形象地展示重大危險源和重大事故隱患的地理分布總體概況，以及事故發生后搶險、應急指揮的最佳救援路徑。通過有線和無線通信系統進行重點時段值守，在四網合一的框架下，建立呼叫中心，形成與公安、消防、交警、急救統一的接警平臺和建設群呼對講機系統。利用公共網絡構建虛擬的指揮中心專有網絡，讓指揮員隨時隨地通過移動筆記本電腦、掌上電腦等途徑了解事情發展動態，從而完成車輛調度、管理、定位及導航等功能。

3.4 打造專業急救隊伍 實現人才進補有序發展院內或院外急救醫學作為一個新興的獨立的臨床醫學專業，已越來越被廣泛接受，但是急救醫學教育、專業考核和職稱評定仍缺乏相應的配套制度。南京市衛生系統可以通過正在推進的廳市合作、院府合作、院校和職業技能學校的合作，新增和擴大院前急救專業，增加急救輔助人員職種，進一步培訓專業化人才，探討向急救醫生開放“全科醫生式”的培訓、考試、注冊的手續，為急救醫生創造一定的職業前景。此外，還可向上級行政主管部門建議，或在本市開展試點，建立中心直管急救人員與二級以上醫療機構急救醫師雙向流動的診療機制，開展急救中心人員分期分專業在三級以上醫療機構的規范化培訓并考核，考核結果作為職稱晉升的必要或條件，以此帶動急救隊伍加速成長。

3.5 加大公共急救培訓 實現全民急救全面建設將市急救中心定為面向不同受眾開展急救培訓的唯一合法機構，展開全市范圍的急救教育，以全民急救培訓促進急救事業全面發展，并對培訓由物價部門予以定價，其收入作為財政收入返投于中心的再發展。建議將培訓內容分為兩個等級，即基礎生命支持(BLS)等級和高級生命支持(ALS)等級，其中BLS等級培訓對象為護士、駕駛員、擔架員和社會居民，ALS等級培訓對象為執業醫師、助理醫師等。

1 國務院.關于印發全國主體功能區規劃的通知［Z］.國辦【2010】46號

2 Judith ET ，Ernest R ，Ronald L K.Emergency medicine［M］.Xi’an:World Publishing Corporation:McGraw － Hill，1999:1－4.