三種根管預備方式對根管充填封閉性的影響

王金生 徐俊峰

三種根管預備方式對根管充填封閉性的影響

王金生 徐俊峰

目的 比較機用鎳鈦旋轉銼Protaper、手用鎳鈦旋轉銼Protaper、手用不銹鋼K銼3種根管預備方式對根管充填封閉性的影響。方法將45例患者，共56顆患牙（148個根管）隨機分為A、B、C 3組，每組15例，分別應用機用鎳鈦旋轉銼Protaper、手用鎳鈦旋轉銼Protaper、手用不銹鋼K銼3種方式進行根管預備后，常規進行冷牙膠側壓充填，應用錐體束CT（CBCT）觀察3種根管預備方式對患牙根管充填后封閉情況的影響。結果所有患牙根管治療均順利進行，A組恰填率最高，B組、C組其次；在恰填根管中，A組根管密合程度最優。結論機用鎳鈦旋轉Protaper銼根管成形效果最好，根管充填質量高，根管充填材料封閉性最優，較少出現臺階、根管偏移情況，其余兩組效果不如機用鎳鈦旋轉銼Protaper，其中手用鎳鈦旋轉銼Protaper次之，而手用不銹鋼K銼較差。

根管預備 ProtaperCBCT

根管治療目前被認為是治療牙髓炎、根尖周炎的最徹底、最完善的手段。隨著國內外學者對生物力學、材料學等領域的開拓，根管治療在治療方式、材料等方面均有了很大的突破。筆者研究了臨床上3種常用的根管預備方式對根管充填材料封閉效果的影響，旨在提高根管治療的質量，為臨床應用提供佐證。

錐體束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是一種用于測量骨小梁細微結構的高分辨率數字影像，具有精確且快速的特點。1996年CBCT作為一種三維成像工具首次應用于牙體牙髓病的臨床實踐中[1-2]，其可以分別從冠狀面、橫軸面、矢狀面3個面的掃描圖像重建物體的三維結構，克服了二維圖像中相鄰解剖結構干擾的問題，筆者應用其對不同根管預備方式進行的根管充填進行評價，為牙髓根尖病的診療提供了更客觀、更準確的依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-12—2013-12蘭溪市人民醫院口腔科門診就診、需行根管治療的患者45例，共56顆患牙（148個根管）。其中男24例、共28顆患牙，女21例、共28顆患牙，年齡19～69歲，平均（45.4±0.45）歲。納入標準：（1）臨床診斷為牙髓炎或根尖周炎的患牙；（2）有治療保留價值的畸形錯位牙；（3）為修復提供條件而需要根管治療的患牙；（4）根尖孔已發育完全且根管通暢的患牙；（5）無明顯牙根內、外吸收及牙根折的患牙；（6）患者知情同意，愿意配合治療。

1.2 方法 根據前述納入標準選擇適宜的病例，常規詢問病史、口腔檢查、拍攝X線片，作出初步診斷。將45例患者按照隨機數字表法分為3組，A組、B組和C組。A組15例，20顆患牙（54個根管）；B組15例，18顆患牙（46個根管）；C組15例，18顆患牙（48個根管）。3組患牙常規去腐開髓，必要時予2.00%鹽酸阿替卡因局部浸潤或下頜傳導阻滯麻醉，完整揭除髓室頂，建立根管直線通路，以8號不銹鋼K銼或10號不銹鋼K銼初步疏通根管，最終以15號不銹鋼K銼通暢根管。應用Raypex5根管測量儀（德國VDW公司產品）進行根管工作長度確定，必要時可輔以X線插針片等影像學手段。

1.2.1 根管預備 （1）A組使用機用鎳鈦旋轉銼Protaper預備根管。應用X-smart根管馬達（中國Densply公司產品），設定如下：轉速為250r/min，扭矩設定為SX銼及S1銼，3.0 Ncm；S2銼，1.0 Ncm；F1銼，1.6 Ncm；F2銼及F3銼，2.0 Ncm。在15號不銹鋼K銼通暢根管的前提下以SX銼或GG慢鉆敞開根管口，再逐次用S1銼、S2銼、F1銼、F2銼，冠向下法根管預備到工作長度。在根管預備過程中均使用EDTA凝膠（美國PULPDENT公司產品）作為根管潤滑劑，每次更換器械前后均用3.00%次氯酸鈉和0.90%氯化鈉注射液各3ml交替沖洗根管，最后記錄各根管工作長度，吸潮紙尖干燥根管備用。若根尖孔較大者，則可預備至F3銼，并以不銹鋼K銼進行根尖孔封閉性的測試。（2）B組使用手用鎳鈦旋轉Protaper冠向下法預備根管，銼針應用及潤滑劑應用、根管沖洗等同A組。（3）C組使用不銹鋼K銼（瑞士Demsply公司產品）采用逐步后退法進行根管預備，潤滑劑及根管的沖洗同A組。

1.2.2 根管充填 3組在根管預備成形后結合氫氧化鈣糊劑Multi-Cal（美國PULPDENT公司產品）消毒根管，1周后進行冷側壓法充填，應用不同錐度牙根管塞尖與AH Plus根管充填材料（美國PULPDENT公司產品）進行根管充填。以上治療步驟均由研究者本人完成。3組患牙根管充填完畢后，拍攝術后CBCT評估根管充填材料封閉性。

1.3 療效評定 所有受試者根管治療后均通過CBCT三維重建影像，觀察患牙根管充填后的封閉情況，統計恰充、超充及欠充根管的數目，以根管充填物距根尖孔距離＞2mm者為欠充；根管充填物距根尖孔距離＜2mm為恰充；根管充填超出根尖孔為超充。同時判斷根管充填的密合程度，以根管充填物與根管壁貼合緊密，均勻，無間隙為優良；根管充填不均勻，或根尖1/3有≤2個間隙為尚可；根管充填不均勻，側壁和根尖部有明顯間隙為欠佳。并通過CBCT觀察根管有無偏移、臺階存在，有無遺漏根管等情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組患者根管治療療效評定 A組54個根管中，恰充50個（92.59%）；超充3個（5.56%）；欠充1個（1.85%）；B組46個根管中，恰充39個（84.78%）；超充4個（8.70%）；欠充3個（6.52%）；C組48個根管中，恰充37個（77.08%）；超充7個（14.58%）；欠充4個（8.33%）。A、B組間比較無統計學差異（χ2=0.057，P=0.061）；A、C組間和B、C組間比較均有統計學差異（χ2=8.089、7.123，P=0.024、0.041）。

2.2 各組患者根管充填封閉性評定 本研究從根管充填情況和根充密合程度2個方面來反應封閉性效果。A組50個恰充根管中，評定為充填密合程度優良的根管數46個（92.00%），評定為尚可的根管數4個（8.00%），無根管充填質量欠佳。B組39個恰填根管中，評定為充填密合程度優良的根管數33個（84.62%），評定為尚可的根管數6個（15.38%）；無根管充填質量欠佳。C組37個恰填根管中，評定為充填密合程度優良的根管數31個（83.78%），被評定為尚可的根管數2個（5.41%）,此外，C組中4個根管（10.81%）出現根管偏移現象。另外在應用CBCT對根管治療進行評定時，僅在C組發現2例根管遺漏病例，其余兩組均未發現此現象。

2.3 典型病例CBCT三維分析

例1（A組）：女，39歲。主訴：左側下后牙咬物不適數日?？谇粰z查：左下頜第二磨牙遠中鄰面充填物，叩診（+），牙髓活力（-）。CBCT圖像顯示左下頜第二磨牙為C形根管，根尖周至根中區有明顯低密度影（見圖1A），診斷為根尖周炎。經常規機用Protaper根管預備后行冷牙膠+AHPLUS充填。3個月后CBCT的影像表現見圖1B。

例2（C組）：男，26歲。主訴：根管治療后仍感不適3個月?？谇粰z查：右下頜第一磨牙咬合面白色充填物，叩診（±），牙髓活力（-），對右下頜第一磨牙進行常規根管治療后的CBCT評估根尖密閉性時，發現右下頜第一磨牙遠頰存在遺漏根管（見圖2A），在CBCT指導下再行根管治療，使充填較嚴密（見圖2B）。

3 討論

對于牙髓與根尖周炎癥，目前根管治療是最為有效的治療方式，只有完善的根管預備與嚴密的根管充填，牙髓壞死或根尖周病變才可能獲得良好的預后。根管預備的目的是去除根管內病原刺激物，將根管準備至便于嚴密根管充填的形狀。因此對于成功的根管治療，根管預備是至關重要的。隨著口腔生物學、口腔材料學近些年日新月異的發展，根管治療中根管預備的鎳鈦器械逐漸取代了不銹鋼器械，提高了根管預備的效率[3]。

本研究結果表明，機用Protaper鎳鈦器械比手用Protaper鎳鈦器械及不銹鋼K銼表現更優越的切削能力和根管成形能力，機用Protaper鎳鈦器械能更好地維持根管的走向和彎曲度，極少發生根管偏移等并發癥，所完成的根管恰填率與根管嚴密程度明顯優于其他兩組。其原因可能在于機用Protaper銼可以確保按照一定的速率與扭矩進行根管的制備，使根尖孔均勻的擴大，而手用Protaper銼在操作中不可避免地存在速度、力量與方向不協調的情況，可能導致根尖孔擴大不均勻。本研究觀測結果與Peters等[4]研究的結果一致。

本研究中通過CBCT對封閉性的評估分析，在C組（K銼組）中發現了根管偏移現象。一般而言，根管的彎曲度越大，發生偏移的可能性越大，偏移的程度越嚴重[5]。除此之外，根管偏移還受根管預備器械的類型、橫斷面及尖端設計、合金的物理性質等影響。不銹鋼K銼是臨床上使用最為廣泛的ISO標準根管預備器械，有著較強的牙本質切削能力，工作端的螺旋切嵴有切割作用。螺旋切嵴與器械長軸所成的角為切割角。K銼號越大，切割角越小，其螺紋越密，切割效率越高。在現階段，K銼逐漸被認為主要適用于直根管和輕度彎曲的根管預備，而對于中重度彎曲的根管，因K銼缺乏柔韌性，逐漸顯現出不足。K銼對于彎曲根管的凸壁常因過度切削，使根管彎曲處有變直的趨勢，導致根尖孔偏移，甚至根管側穿。李勇剛等[6]報道，手用K型銼預備根管后容易造成根管偏移、根管內臺階及根尖孔敞開等并發癥。也有學者研究發現，切削性尖端比無切削能力的引導性尖端更易產生根尖偏移[7-8]。Protaper采用引導性尖端設計，刃部全長均有連續變化的螺矩和螺旋仰角，有利于牙本質碎屑的切削與排出。這可能是無論是機用或手用Protaper銼在控制根管偏移及擴大成形根管方面均優于普通不銹鋼K銼的原因。

綜上所述，機用鎳鈦旋轉Protaper銼在根管成形方面較手用鎳鈦旋轉Protaper銼及不銹鋼K銼更具有優越性，較少出現臺階、根管偏移情況，而且根管充填材料封閉性最優。由于本文研究觀察時間尚短，在今后的工作中將繼續隨訪觀察，了解牙髓與根尖周病變的遠期療效，為臨床應用提供更加充分的佐證。

圖1 例1左下頜第二磨牙C形根管治療前后對照[A：根尖周至根中區有明顯低密度影（箭頭所示）；B：經根管嚴密充填后，根尖周病變的范圍明顯減?。^所示）]

圖2 例2右下頜第一磨牙遠頰遺漏根管治療前后對照（A：遠頰遺漏根管；B：遺漏根管充填后）

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Comparison of three root canal preparation methods in root canal filling

ObjectiveTo compare the efficacy of three root canal preparation methods in root canal filling．MethodsForty five patients(56 teeth and 148 root canals)were randomly assigned to receive root canal preparation with rotary nickel titanium Protaper(group A,n=15),hand used nickel titanium Protaper(group B,n=15),or stainless steel K file(group C,n=15),then root canal filling was finished with gutta pertscha．The impaction on root canal filling in the apical 3mm-5mm was observed with CBCT．ResultsAll root canal treatments were carried out smoothly．Group A had the highest exactly filling rate,followed by groups B and C and group A also had the highest close contact．ConclusionRotary nickel titanium Protaper is best in root canal shaping and root canal filling close contact,less likely steps and root canal offsets,followed by hand used nickel titanium Protaper and stainless steel K file．

Root canal Preparation Protaper CBCT

2014-06-11）

（本文編輯：胥昀）

321100 蘭溪市人民醫院口腔科（王金生）；浙江省立同德醫院口腔科（徐俊峰）