采用不同骨窗開顱治療高血壓基底節區腦出血治療體會

王翀　祁國英　單偉

【摘要】 目的 總結根據不同骨窗手術入路開顱治療高血壓基底節區腦出血病的治療后體會。方法 對本科2010～2012 年治療的58例高血壓基底節區腦出血患者。根據患者病情， 采用不同骨窗開顱手術治療過程進行回顧性分析。結果 根據患者病情采用不同骨窗開顱手術治療死亡率為12.1%；傳統內科保守治療， 死亡率高達50%。結論 根據患者病情采用不同骨窗開顱手術治療可有效降低患者的死亡率， 治療后達到滿意效果。

【關鍵詞】 高血壓；基底節區腦出血；骨窗；開顱治療

腦出血（intracerebral hemorrhage， ICH）發病率高， 在全部腦卒中能占到20%～30%的比例。而高血壓是引起腦出血最主要的原因， 患者本身患有高血壓并伴有顱腦內一些小動脈分支的病變， 當患者的血壓由于各種因素造成驟然升高， 就會直接引起病變或畸形動脈的破裂出血而形成高血壓性腦出血。絕大多數高血壓性腦出血發生在基底節區約占70%[1]。腦出血病死率高， 高致殘率。沈陽市第四人民醫院神經外科從2010 年～2012 年根據患者病情出血量、GCS 評分標準等進行綜合評價與分析， 采用不同骨窗入路進行開顱手術而對患者進行治療， 手術后達到的效果令人滿意， 現將手術病例分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例58 例， 男32 例， 女26 例；年齡49～74歲， 平均60.8歲。本組患者的特點是都患有高血壓病， 并持續多年。GCS 評分9～13 分29例， 7～8 分22 例， 5～6 分7 例。CT 檢查血腫位于殼核50 例（86.2%）， 丘腦10（13.8%）例。血腫量30～90 ml， 平均約50 ml。術前發生腦疝者20例， 未發生腦疝者38例， 本組病例均在入院后2 h 內（發病后6～12 h）行開顱手術治療。

1. 2 治療及手術方法 根據患者術前病情， 完善各項術前檢查準備。

1. 2. 1 出血量30～50 ml， 術前未發生腦疝者， 采用小骨窗開顱手術， 選擇外側裂頭部體表投與血腫位置顳部直切口長約6 cm， 用后顱窩牽開器牽開頭皮， 剝離骨膜， 顱骨鉆孔后， 形成直徑約3 cm骨窗， “十”字剪開硬膜， 止血并懸吊硬膜， 顯微鏡視下， 解剖分離外側裂， 保護外側裂血管， 軟軸牽開器顯露島葉皮質， 取無血管區切開島葉皮質1.5 ml， 向深部進入血腫腔， 仔細輕柔操作盡力吸除血腫， 底部血腫塊不強行剝離， 深部的滲血可應用生物膠止血， 在血腫腔內留置引流管一枚， 不縫硬膜， 分層縫合頭皮。

1. 2. 2 出血量50～90 ml， 術前發生腦疝者， 靜脈給予20%甘露醇250 ml， 采用取額顳部大骨瓣開顱手術， 選擇擴大翼點入路在病變側直接做弧形頭皮切口， 方法如下：從患側耳前1 cm處顴弓上緣開始， 延患側耳廓的前緣， 彎曲運行向上， 經過頂結節位置， 轉向眉弓中點的方向， 開口止于發際內， 整個切口充分且盡量不出發際線[2]。形成皮肌瓣向下翻， 顱骨鉆孔， 銑刀形成骨窗約8 cm×10 cm大， 硬膜張力高， 弧形剪開硬腦膜后， 徹底止血懸吊硬腦膜， 顯微鏡視下， 解剖分離外側裂， 保護外側裂血管， 軟軸牽開器顯露島葉皮質， 取無血管區切開島葉皮質1.5 ml， 向深部進入血腫腔， 顯微鏡下盡力吸除血腫， 底部血腫塊不強行剝離， 深部的滲血可應用生物膠止血， 腦組織很明顯塌陷， 在血腫腔內留置引流管一枚， 用人工硬膜減張縫合硬腦膜， 棄去骨瓣， 分層縫合頭皮。

2 結果

本組病例中， 7例患者因合并心臟病， 糖尿病， 肺癌， 等嚴重疾病， 于術后一周內死亡。死亡率為12.1%。其余病例出院后隨訪半年， 采用ADL分級評定預后：ADL-1級18例， ADL-2級22例， ADL-3級8例， ADL-4級2例， ADL-5級1例。

3 討論

高血壓性腦出血常發生在50～70歲， 男性略多見， 多有高血壓病史， 與本組病例基本相符。高血壓性腦出血好發部位以基底節區出血為多， 約占高血壓腦出血病的70%， 而其他部位的出血， 如腦葉出血， 小腦和 腦干 出血各約占高血壓腦出血總量的10%。臨床上腦出血由于發病急劇， 病情變化迅速而成為腦卒中最嚴重的， 高死亡率 ， 高致殘率。傳統的治療是采取內科保守治療， 但療效不滿意， 死亡率高達50%。外科手術治療以清除顱內血腫的壓迫， 從而直接降低顱內壓力， 解除血腫對神經系統的壓力， 避免和減輕由于出血壓迫形成的一系列并發癥[3]。能夠快速， 直接， 有效地降低臨床患者的死亡率， 治療效果明顯優于內科保守治療， 目前對于高血壓腦出血的外科手術治療及指征的認識已漸趨一致。根據王忠誠神經外科學分析總結多數學者報告得出結論， 目前對于手術指征基底節區腦出血量較大者（>30ml）， 但年齡不應作為手術禁忌癥。高血壓腦出血為短暫性出血發生后約20～30 min血腫形成， 6～7 h后血腫導致周圍組織開始出現滲出及水腫， 引起繼發性腦損傷[4]。手術治療時機診斷明確后提倡早期手術， 通常在發病后6～12 h為最佳時期， 及時有效的手術能夠減輕早期血腫對腦組織及神經系統的壓迫， 特別是在由于壓迫造成水腫出現之前， 準確及時控制這些病理變化， 從而減輕腦組織的各種繼發性損害， 不僅能夠挽救患者的生命， 還會達到最理想治療效果， 降低患者的致殘率。高血壓性腦出血目前臨床上常用的手術方式包括鉆孔引流術、錐顱碎吸術， 立體定向血腫穿刺術、小骨窗及傳統骨瓣開顱血腫清除術等[5]。在臨床上， 術者對高血壓腦出血的手術治療方案選擇各有所長。首先要根據患者的出血部位和出血量選擇最適合的術式， 醫生既要考慮手術操作便捷， 又要考慮減少患者的手術創傷， 并且要保證術后創傷腦組織有足夠的復位空間， 從而達到最佳的治療效果。而目前我國神經外科常采用的手術方法中穿刺引流術、經錐顱碎吸術及立體定向血腫穿刺術治療等微創方法具有手術創傷小、術者操作簡便， 沒有全麻損傷及手術時間短等優點， 但由于無法直視病變部位直接清除血腫， 對于存在活動性出血的患者不能做到直視下止血， 因此無法達到精確迅速有效減壓目的， 臨床觀察手術效果不佳， 臨床上可以用作輕癥及時處理或重癥姑息處理。參照本組病例， 根據患者病情， ①出血量30～50 ml， 術前未發生腦疝者， 采用小骨窗開顱手術， 頭部切口小， 骨窗小， 創傷小， 手術時間明顯縮短。同時， 現代神經外科的發展趨勢是顯微鏡下清除血腫、并進行電凝止血， 既定位準確， 解剖層次清晰， 而且對腦組織損傷小， 又避免了微創引流術無法直視造成血腫清除不徹底、不能有效止血及盲穿易致再出血的缺點骨窗?。? cm×3 cm）術后患者恢復好， 不需二次行顱骨修補手術， 更降低患者經濟負擔。②出血量50～90 ml， 術前發生腦疝者， 此類患者死亡率高， 迅速清除血腫， 解除腦疝是救治的關鍵[6]， 首先靜脈給予20%甘露醇250 ml， 降低顱內壓， 為手術爭取時間， 采用取額顳部大骨瓣開顱手術， 此部分患者術前發生腦疝， 顱內壓力很高， 大骨瓣可以在剪開硬腦膜的同時迅速達到減壓目的并能夠防止腦組織嵌頓在骨窗邊緣， 可能形成腦組織嵌頓從而導致腦缺血或腦挫裂傷等繼發性損傷， 彌補了小骨窗， 減壓效果差的缺點[7]。此外， 經側裂-島葉入路顯微鏡下清除血腫手術， 手術在高精顯微鏡下完成具有操作精細、手術經腦組織裂進入創傷小， 并且直達出血部位止血徹底等優點， 可最大限能減少手術創傷對腦組織造成的損壞， 能夠有效縮短病程發展；島葉皮質在解剖位置上距基底節較近， 經此手術方式， 可清晰確定血腫位置， 而且具有手術路徑短的特點， 從而減少了手術本身對重要神經功能的損害[8]。

綜上所述， 根據患者病情及出血量， 術前是否發生腦疝， 采用不同骨窗開顱經外側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血， 可有效降低死亡率， 治療效果滿意。

參考文獻

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