PICC在臨床應用中的應用及管理對策

許小方　劉青　朱丹

【摘要】 目的 掌握外周靜脈植入中心靜脈導管并發癥的原因及護理對策。方法 選取行PICC置管的患者30例所發生并發癥的處理及維護，并根據觀察結果進行總結。結果 PICC在臨床上應用得到普及，解決了患者長期輸液引起的一系列問題。結論 在臨床治療中，靜脈輸液是最常見和有效的治療方式。隨著技術的進步，靜脈輸液工具在臨床的應用中不斷改進和完善；外周靜脈置入中心導管（PICC）由于其良好的適應性逐漸在臨床上推廣與應用。

【關鍵詞】 外周靜脈置入中心導管（PICC）；臨床應用；管理

文章編號：1004-7484（2014）-06-3038-02

外周穿刺中心靜脈導管（PICC peripherally inserted central catheter）是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。20世紀70年代PICC作為一種靜脈高營養途徑被引入市場，PICC置管它避免了反復靜脈穿刺所致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死。減輕了患者的痛苦，提高了生存質量。①適應證長期靜脈輸液，化療，刺激外周靜脈的藥物，缺乏外周靜脈通路，早產兒，家庭病床，用于搶救，在腫瘤及輸入高營養病人中的應用等。②PICC應用的優點相對傳統中心靜脈穿刺（CVC）有更少的并發癥，相對其他短時間外周靜脈導管有更長的留置和使用時間，相對其他靜脈導管更加節省醫療費用?？梢詼p少感染的風險。PICC置管不需要手術放置、可在床旁直接操作。避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，可以使患者更加舒適。保護外周靜脈，減少對外周靜脈的刺激，保護血管。③PICC的禁忌癥穿刺感染部、乳腺癌術后、全身感染、出血性疾病、肘部血管差等。

1 臨床資料

收集整理2013年6月至2014年2月在本病區收治的成功置入PICC患者30例，其中男的是18例，女的是12例，16例一次置管成功，11例因穿刺成功后送管受阻，改在對側于重新穿刺置入。3例置管失敗。

入選標準：①根據患者病情，患者愿意接受PICC置管；②無明顯上肢及胸廓畸形，無其他已存在的胸腔內或血管內留置器材或腫瘤壓迫，肋間隙等寬、兩側對稱；③有X線顯示導管定位，導管尖端顯示清晰。

1.1 置管要點 ①合理確定導管長度和臂圍：根據患者身體解剖位置的測量結果決定導管長度。其測量方法為：患平臥，手臂外展與軀干成角90°；測量自穿刺點起至右胸鎖關節，然后向下至第3肋間止；測量導管長度時，頭靜脈要長于貴要靜脈，左臂要長于右臂。測量臂圍基礎值方法：肘窩中部向上10cm臂圍大小，測量雙側臂圍記錄數據以供監測可能發生的并發癥如滲漏和栓塞。②準確選擇穿刺位置：穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處進針。穿刺點位置的選擇：選擇在肘下兩橫指處。如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或導管與血管發生摩擦而引起一系列并發癥；如果進針位置過上，易損傷淋巴系統或神經系統。③做好穿刺部位消毒：先用酒精清潔脫脂三遍，再用絡合碘消毒三遍，以穿刺點為中心，順時針、逆時針方向交叉消毒，上下直徑20cm，兩側至臂緣，注意讓兩種消毒劑自然干燥。④科學把握穿刺方法：穿刺時，以15-30°角度在皮下潛行少許進行穿刺，對于初學者也可以直刺血管。注意避免穿刺過深損傷神經，注意避免穿刺入動脈，尤其18個月的幼兒。穿刺時避免損傷靜脈內膜/外膜，以免發生機械性靜脈炎及滲漏。見回血后降低角度進針0.5cm，再送套管鞘。⑤嚴格退針芯、送管操作：退針芯技巧：送套管鞘后囑患者松拳，松開止血帶，左手食指固定導入鞘避免移位，中指輕壓套管鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出，再退出針芯。有出血傾向的病人要小心，注意加壓止血。對免疫力低下的病人應嚴密觀察。送管技巧：送管至肩部時，囑患者頭偏向穿刺側，下頜貼近肩部，阻止導管進入頸靜脈，動作輕柔、勻速、緩慢將導管送入上腔靜脈。導管尖端位置放置必須正確，否則可引起心律失常、血栓形成、靜脈炎、心臟穿孔，進入右心房可導致死亡[1]，因此，置管后應常規接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。⑥嚴格無菌固定敷貼：使用8cm×12cm以上的無菌透明敷料進行固定；嚴格無菌操作，手不可觸及無菌敷料覆蓋區域內皮膚；消毒液待干后方可貼無菌透明敷料，切忌扇干、吹干；將體外導管放置S形彎曲，以降低導管拉力，避免導管在體內內外移動；貼無菌透明敷料時，先沿導管捏壓無菌透明敷料，使導管與無菌透明敷料服帖，再將整片敷料壓牢；記錄導管型號、置入長度，所穿刺靜脈名稱，穿刺過程是否順利，固定情況，X線檢查結果，臂圍，穿刺日期、時間、穿刺者姓名。

1.2 置管后第一個24小時內換藥一次 以后如無特殊情況每周換藥2-3次，若敷貼存在污染隨時更換。每周更換肝素帽或正壓接頭一次。換藥時注意觀察穿刺局部有無紅腫、滲血、滲液，記錄導管的刻度。更換肝素帽：正常情況下每7天更換一次，如肝素帽有損壞或有血漬時應及時更換。更換時，應將舊肝素帽取下，用酒精棉球對導管的螺紋口外周消毒15遍，肝素帽經生理鹽水沖洗排盡空氣。對使用末端開放導管時，注意導管與肝素帽分離時關閉導管，以避免氣栓。適時更換敷料：每3-7天更換一次無菌透明敷料。以下情況應縮短更換間隔時間：出汗；穿刺處局部感染；油性皮膚；敷料松脫、污染、破損2.3觀察及交接班要點。

1.3 預防皮下血腫的發生 在中心靜脈置管穿刺成功后，均應局部加壓15分鐘以上是防止皮下血腫形成的關鍵。

1.4 沖管和封管 輸液結束后用20ml注射器抽吸生理鹽水20ml以脈沖式注入，不同化療藥物之間用生理鹽水沖管，以防止藥物的配伍禁忌致沉淀物堵塞管腔。使用肝素時要注意觀察有無血小板減少的癥狀及癥狀，沖管剩余1ml液體時，邊推注邊撤注射器，以達到正壓封管。治療間歇期每周行導管維護一次。

1.5 拔管 拔除導管時常規備止血帶一根，動作輕柔，拔出后應檢查導管是否完整。按壓穿刺點大于5min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24h，拔管后24h內盡量減少穿刺肢體活動，又防止出血。

2 PICC應用過程中的問題及對策

由于患者血管的韌性不同，因此在輸液治療過程中要注意并發癥的預防和護理要點。PICC治療過程中的并發癥主要有：紅腫，心律失常，導管脫出，堵管，靜脈炎、皮膚過敏等。

2.1 紅腫感染須與正常局部形成的增生結節區別 局部使用抗生素液濕敷，無菌紗布覆蓋。24h更換，遵醫囑靜脈使用抗生素，嚴重感染拔管。禁止局部金黃散、百多邦涂抹。

2.2 心律失常原因 與導管尖端位置過深刺激上腔靜脈神經叢有關；病人體位改變或測量靜脈長度不準確，導管進入右心房。處理：退出導管少許，觀察病人情況。預防：準確測量靜脈長度，遞管動作輕柔。

2.3 導管破裂 導管破裂或斷裂應及時拔管，并檢查導管長度，防止斷裂導管滑入血管。

2.4 堵管癥狀 給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經鹽水沖管就用肝素封管[3]。未正壓封管至血液反流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導管打折。靜脈血管內膜損傷。預防：盡量減少穿刺時靜脈損傷，采用正確的封管技術，注意藥物間配伍禁忌，輸注脂肪乳劑應定時沖管。處理：檢查導管是否打折，病人體位是否恰當。確認導管尖端位置正確，用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導管破裂或栓塞）。沖管時間：持續輸液者1次/8h；輸注脂肪乳劑時1次/4h。沖洗量：導管及其附加裝置容量的2倍。封管：以肝素稀釋液正壓勻速封管。有凝血功能障礙傾向：以生理鹽水沖管、封管。輸注血漿、白蛋白、靜脈營養液等高滲性、高pH值、高刺激性藥物前后以生理鹽水沖管。保證輸液的連續性，用輸液泵持續輸液。嚴格遵守配伍要求配制靜脈營養液等藥物。

2.5 靜脈炎 機械性靜脈炎定義：機體對于外來物質的反應產生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第1周（3-7天）。原因：選擇的導管型號和血管的粗細不當；穿刺側肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激；導管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20min，連續2-3天。抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀?？寡紫[藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等?；瘜W性靜脈炎原因：刺激性藥物、pH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導管尖端位置。預防：確定導管尖端位置，充分血液稀釋，合理藥物稀釋，濾器使用。處理：通知醫生拔管。

2.6 導管脫出 嚴格交接班，對導管插入深度進行記錄，隨時觀察敷料粘貼情況，如有松動及時更換，導管有無脫出的現象。作好患者的健康教育：保持穿刺處局部皮膚的清潔干燥，脫衣服、沐浴時要注意保護好導管，勿做劇烈的手臂運動。

2.7 導管拔出困難 拔管時，保證患者舒適體位，講解拔管過程，準備一條止血帶，除掉敷料，消毒，捏住導管順著血管方向緩慢拔除導管，局部壓迫穿刺部位不出血為止。3-7天保持無菌干燥。同時仔細檢查導管尖端是否完整。如感覺拔管有阻力，不可用暴力強行拔管，可讓患者休息15-20分鐘，同時熱敷穿刺側上臂。

2.8 皮膚過敏 ①原因：過敏體質，對敷貼或導管材質過敏。②護理對策：更換敷料種類，選擇抗過敏的貼膜，使用皮膚保護劑。

3 小 結

PICC置管可以減少腫瘤患者反復靜脈穿刺的痛苦，避免了化療藥物外滲引起周圍組織的壞死，為腫瘤患者化療開辟了一條安全可靠的給藥途徑。它不受年齡、性別、疾病種類的限制，同時還降低了護士的工作量，又提高了病人的生活質量。盡管PICC的優點很多，但是它產生的并發癥也不能忽視，嚴謹的工作態度和正確的操作程序以及術后規范的導管維護是防止PICC導管并發癥發生的關鍵。

通過對PICC在臨床治療中的應用中，不斷總結使用經驗，發現護理工作中遇到的不足。在不斷地總結與改善中，提高對新生兒的護理水平，減少并發癥的產生。

參考文獻

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