人感染H7N9禽流感一例

衛芳征　史軍鋒　閆萍

【摘要】 目的 分析1例確診人感染H7N9禽流感重癥患者臨床和流行病學特點，并對治療方法進行探討。方法 對該患者的臨床、流行病學資料、實驗室檢查、影像學資料進行回顧性分析。結果 該患者為65歲男性，從事宰殺活禽職業，以發熱為首發癥狀，病程早期出現咳嗽，咳白痰，痰中帶血，伴畏寒、肌肉酸痛、全身無力；實驗室檢查：血白細胞、淋巴細胞及中性粒細胞計數降低，血乳酸脫氫酶及超敏C反應蛋白增高。胸部CT顯示雙肺炎，右肺為主；短期內病灶進展快，出現急性肺損傷。給予氧療、奧司他韋、抗感染藥物并結合中醫治療。結論 人感染H7N9禽流感臨床進展快，以肺部損傷為主，與接觸活禽有關，臨床抗病毒治療有效。

【關鍵詞】 禽流感；H7N9；感染

文章編號：1004-7484（2014）-06-3057-03

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。[1]2013年春季在我國東南地區流行，截至2013年5月7日，全國共報告確診病例129例，死亡31例，康復42例。2014年以來H7N9禽流感病毒卷土重來，呈現快速增長態勢，截至2014年2月10日，國家衛生計生委統計全國確診180多例，死亡47例，每日新增病例5-10例，人感染H7N9禽流感病毒未明顯變異，病例仍以散發為主。目前對該病的認識還很有限，現就我院成功救治的1例人感染H7N9禽流感重癥病例及長期愈后隨訪作一回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象 患者，男，65歲，回族，農民，因“發熱3天，加重伴咳嗽、痰中帶血1天”于2013年4月10日12時入住周口市第五人民醫院，4月14日經國家疾控中心確診為人感染H7N9禽流感，4月23日治愈出院。

1.2 實驗室檢查 患者住院期間進行了動態血常規和生化檢查。多次送血、痰標本及中段尿進行微生物學檢查?；颊呷朐寒斕烊⊙适米铀椭芸谑屑部刂行倪M行實時聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測，隨后標本送河南省疾控中心及國家疾控中心檢測。

1.3 胸部影像學檢查 住院期間進行動態胸部X光和CT檢查。

1.4 流行病學資料 由流行病學專家對患者、患者家屬及密切接觸者調查獲得。

2 結 果

2.1 臨床特征 患者無明顯誘因出現發熱，體溫最高38℃，伴畏寒，無寒戰，不伴咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀。在當地診所給予口服藥物治療（具體用藥不詳），體溫降至正常。發病第三天發熱加重，體溫最高達39度左右，伴咳嗽、咳白痰，痰中帶血，伴畏寒、肌肉酸痛、全身無力，無胸悶氣喘，急就診于周口市人民醫院，查血常規示：WBC：7.61×109/L，N：84.9%，L：12%。胸部CR示，右下肺見淡片模糊高密度影，右側肋膈角變鈍。為求進一步治療遂至我院，入院查體：體溫39.9℃、心率104次/分、呼吸24次/分、血壓120/85mmhg；指脈氧86%，精神欠佳，口唇輕度發紺，扁桃體無腫大，右下肺觸覺語顫稍增強，叩診左肺呈清音，右下肺呈濁音。聽診雙肺部呼吸音增強，右下肺可聞及少量濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動不能明視，心前區未觸及震顫，心濁音界無擴大，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音?；颊呷朐汉蠼o予床旁心電監護，面罩持續吸氧，抗炎，抗病毒治療。4月11日，咳嗽較前頻繁，痰中帶血絲，給予復查胸部CT顯示病情有加重趨勢。4月12日，患者病情進一步發展，復查胸部影像學及酶學指標有加重趨勢，遂于2013.04.12.16：10轉入重癥醫學科RICU嚴格消毒隔離，加強重癥監護及治療，動態觀察實驗室檢查及影像學改變，持續給氧，積極給予抗病毒，抗感染對癥支持治療；維持水電解質酸堿平衡及加強營養支持治療。13日夜間最高體溫38℃，可自行降至正常，間斷出現五次咳嗽咳痰，痰量可，痰中帶血，呈鮮紅色。聽診雙肺呼吸音增強，聞及少量干，濕啰音。4月14日患者體溫恢復正常，間斷出現2次咳痰咳血。15日咳嗽、咳痰量及次數較前有減少，痰為咖啡色，聽診雙肺可聞及少量濕性啰音。16日，聽診右下肺可聞及少量濕性啰音。17日咳嗽、咳痰2次，為咖啡色膿痰，量少。18日，患者氧飽和度尚穩定，給予低流量間斷鼻導管吸氧2ml/分；停用中藥煎劑，咳嗽咳痰較前好轉。21日，無明顯咳嗽、咳痰，清晨咳痰一次，為黃色膿性痰，量少。23日，患者無咳嗽、咳痰，飲食可，睡眠可，無胸悶、氣短等不適癥狀。查體：體溫36.7℃，心率82次/分，呼吸：18次/分，血壓：128/74mmhg，氧飽和度：96%，聽診右下肺可聞及少量濕性啰音?；颊卟∏槊黠@好轉，于23日下午康復出院，出院后口服藥物，定期隨訪并復診。

患者6年前患“雙側膝關節骨質增生”，未治療。5年前患“原發性高血壓病”，間斷服藥至今（具體用藥不詳），血壓監測不詳；從事活禽宰殺，無長期在外地居留史，無疫源地，疫水接觸史，無抽煙、酗酒等不良嗜好。

2.2 流行病學特征 該患者在當地從事活禽宰殺職業?；颊呒胰思懊芮薪佑|者經醫學觀察無發熱等異常臨床表現。

2.3 實驗室檢查結果 患者入初期外周血白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞計數降低。4月13日淋巴細胞計數恢復正常，4月15日血白細胞，中性粒細胞計數恢復正常，病程中血小板計數無降低，且呈上升趨勢，見表1?；颊叱跗诎椎鞍椎陀谡Ｖ?，4月17日后恢復正常；入院早期肌酸激酶高于正常值，4月17日后恢復正常；入院早期乳酸脫氫酶高于正常值，隨著治療逐漸下降，后期恢復正常；C反應蛋白與超敏C反應蛋白升高，早期高于正常值，經治療逐漸下降，后期恢復正常，見表2。

2.4 免疫學檢查 4月10日查結明三項示：TB-DOT（陰性），TB-Check（陽性），TB-Ab（陰性）。

2.5 病原學檢查結果 4月11日，周口市疾控中心報告咽拭子H7N9禽流感病毒檢測陽性，11日河南省疾控中心檢測報告咽拭子H7N9禽流感病毒核酸陽性，14日國家疾控中心復查確診為人感染H7N9禽流感。痰抗酸染色陰性。血細菌連續七天培養為陰性。

2.6 胸部影像學資料 患者4月10日胸部CT示右肺下葉大片高密度影，邊界不清密度不均，并可見空氣支氣管征；胸部DR示右側胸膜炎。4月11日DR示病灶范圍有所擴大。12日肺部CT示病變范圍較之前擴大，右肺上葉、中葉、及左肺上葉可見多發斑片狀高密度影，右肺下葉可見大片狀密度不勻，邊界不清，DR示雙側肺炎，范圍較11日擴大，病情有所進展。13日DR示雙側肺野見片狀、斑片狀密度增高影，病情進一步發展，14日DR示左肺病灶有所吸收，右肺加重，15日DR示雙肺都有所好轉。18日DR示雙肺病灶均有所好轉，右下肺仍有密度增高影，4月19日、22日胸部CT示，病變較前有明顯吸收。5月23日復查病灶進一步吸收，11月26日復查CT示病灶吸收良好。CT，見圖1。DR，見圖2。

2.7 診治與轉歸

2.7.1 診斷 ①人感染H7N9禽流感肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭；②原發性高血壓（2級）；③雙膝關節骨質增生。

2.7.2 治療

2.7.2.1 呼吸支持 患者于10日入院后給予鼻導管吸氧，氧流量為2L/min；12日給予持續面罩吸氧；13日繼續改用鼻導管吸氧，氧流量為2L/min；至18日，患者氧飽和度穩定，無胸悶氣短等癥狀，遂給予低流量間斷鼻導管吸氧2ml/min，病人可適當下床活動；患者生命體征平穩，氧飽和度持續在95-98%左右，21日停用鼻導管吸氧。

2.7.2.2 抗病毒治療 患者入院后給予奧司他韋膠囊，150mg，2次/d×10d，19日停用。

2.7.2.3 抗生素治療 患者入院后給予頭孢他啶，左氧氟沙星；12日調整為亞胺培南-西司他丁，替考拉寧；16日停用替考拉寧，加用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液；19日停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林/他唑巴坦。

2.7.2.4 中醫中藥及其他治療 患者入院后給予喜炎平注射液，血必清注射液；口服復方甘草片，鮮竹瀝口服液，復方芩蘭口服液。4月13日，經周口市中醫院專家會診，根據臨床癥狀、體征及實驗室檢查，病人診斷明確，中醫辨證為疫毒犯肺、濕熱內蘊、肺失宣降。確定人感染H7N9禽流感治療方案：清熱解毒、化濕、宣肺止咳。給予2013年第二版中醫藥治療1型方加減：金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏15g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、生甘草6g、藿香20g、白茅根30g、赤芍15g。4月18日停用中藥煎劑。

2.7.3 轉歸 患者病情穩定，近11天已無發熱，臨床癥狀明顯改善，體溫波動在36.2℃-37.0℃，指脈血氧飽和度：95%-98%。呼吸道癥狀基本消失，心肌酶、C反應蛋白、肝功能均已恢復正常。15日，18日，19日，22日連續四次咽試子檢測，禽流感H7N9核酸檢測陰性，經復查CT影像學提示，右肺滲出性病灶明顯吸收。4月23日治愈出院。

2.7.4 愈后隨訪 患者出院帶藥繼續治療（克拉霉素膠囊；莫西沙星；乙酰半胱氨酸泡騰片），并定期復查，患者于5月23日和11月26日復查，健康狀況良好，血常規及血生化復查各項指標基本正常（見表1，表2），CT顯示病灶吸收良好痊愈。

3 討 論

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。該疾病經接觸攜帶H7N9禽流感病毒的禽類的分泌物或排泄物、直接接觸病毒等被感染?，F尚無人際傳染的確切證據。潛伏期一般在7天以內，早期表現類似普通型流感，發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛，肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速，多在5-7天表現為重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血，咳痰等，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱膈氣腫、胸腔積液等，甚至導致死亡。實驗室檢查：血常規白細胞總數一般不高或降低，重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高等。胸部X線檢查：發生肺炎時肺內出現片狀影，重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。確診主要依靠病原學檢查，患者呼吸道標本檢測H7N9禽流感病毒核酸陽性或分離出H7N9禽流感病毒可確診。預后較差，影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。

截至2013年5月10日，對111例感染H7N9禽流感確診病例中的流行病學特征和臨床病程分析發現，需要在重癥病房接受治療的病例占76.6%，病死率為27.0%，患者從發病到死亡的中位數為14天，主要死因為頑固性低氧血癥。H7N9禽流感患者年齡中位數為61歲，42.3%的病例為65歲及以上老年人[2]。

本病例為河南省首例人感染H7N9禽流感，患者年齡較大，并長期從事活禽宰殺工作，經過積極救治短期內治愈出院，筆者有如下體會：①當患者疑似為人感染H7N9亞型禽流感病毒時，12小時內采集呼吸道分泌物標本，24小時內省疾控中心實驗室檢測標本，結果為咽試子H7N9病毒核酸陽性，初步獲得確診依據。早期確診為該患者的針對性的治療贏得了時機。②立即給予心電監護，早期及時進行呼吸支持，給予持續面罩吸氧，并及時給予抗炎抗病毒（奧司他韋）對癥治療，給予加強抗感染藥物，亞胺培南-西司他丁，替考拉寧。③初步確診后立即轉入RICU嚴格消毒隔離，加強重癥監護及治療，實時觀察生命體征變化，動態觀察實驗室檢查及影像學改變。④本例患者救治過程中，進行中醫專家會診，辨證論治積極采取中西醫結合治療方案。⑤在醫療救治過程中得到了省市領導的高度重視，并及時派省專家組到一線指導救治，為成功救治患者提供了強有力的技術支撐。

總之，人感染H7N9禽流感要做到早發現、早診斷、早隔離、早治療，切實提高治愈率，降低死亡率。

參考文獻

[1] 國家衛生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感診療方案[S].2013.第2版.

[2] Gao HN，Lu HZ，Cao B，et aI-Clinical findings in 111 cases of influenza A（H7N9）virus infection[J].N Engl J Med，2013，368（24）：2277-2285.