張文鎧名老中醫治療腎病綜合征經驗介紹

陶巍　王晶

【摘要】 張文鎧名老中醫認為腎病綜合征的主要病機其內因為脾腎兩臟氣虛、陽虛，外因為風寒濕邪侵襲所誘發。水腫期水邪泛濫，急則治其標，宜逐水以退腫。水腫消退期脾腎兩虛，宜健脾補腎培元氣。

【關鍵詞】 腎病綜合征；脾腎氣虛；水腫；健脾補腎

文章編號：1004-7484（2014）-06-3069-02

【Abstract】 Zhang Wenkai old doctor of traditional Chinese medicine thinks that the main pathogenesis of nephrotic syndrome in because the spleen kidney two dirty Qi deficiency，Yang deficiency，because the wind cold dampness evil invasion induced.Edema period pathogenic water flooding，the worry is treat the symptoms，should by water to reduce swelling.Oedema subsidise period the spleen kidney two falsely，suitable for spleen and kidney qi.

【Key words】 Nephrotic syndrome；Spleen and kidney qi deficiency；Edema；Strengthening the spleen and kidney

張文鎧（1957-？），畢業于遼寧中醫藥大學，現任遼寧省鞍山市中醫院主任醫師，遼寧省名老中醫。業醫近三十載，擅治內科雜病，尤其治療腎病綜合征方法獨特，屢起沉疴。筆者有幸侍診于側，親聆教誨?，F將其治療腎病綜合征經驗介紹如下。

1 脾失健運，土不制水為本病的基本病機

腎病綜合征是腎小球疾病中的一組癥候群。以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為特征。腎病綜合征屬祖國醫學“水腫-腎水”范疇，水腫消退后多屬“虛勞”范疇。張老師認為，本病由于水濕內侵，脾不健運，脾為濕困，健運失司，不能升清降濁，以致水濕不能下行，泛溢于肌膚；或勞倦太過，飲食失調，致脾氣虧虛，水液不能蒸化，停聚不行，泛濫橫溢，遂成本病。由此可見，脾失健運，土不制水為本病的基本病機，而健脾為治療本病的關鍵所在。

2 急則治其標，宜逐水以退腫

腎病綜合征水腫期全身高度浮腫，嚴重者可伴胸水、腹水及心包積液。此時水邪泛濫，若單純使用一般的利尿藥，則杯水車薪，無濟于事，且小便未必通利，當是時，必須以祛除水邪為急務，急則治其標，宜采用逐水之法以退腫。正如張子和所說：“病水之人，如長川泛溢，非杯杓可取?！鼻宕t家陳士鐸說：“然水勢滔天，必開決其水口，則水旋消?！盵1]攻瀉逐水古代用得比較多，如《千金要方》、《外臺秘要》、《圣濟總錄》記載逐水方劑都比較多，南宋以后才逐漸強調健脾和溫腎治療水腫。逐水之藥，張老師習用生黑丑，每用10-15g，搗爛，篩取頭末，去粗末不用，入湯劑煎服。黑丑，味苦性寒，既善利大便，又能利小便。其作用較芫花、甘遂略弱，但相對副作用比較輕，其利水作用較茯苓、澤瀉、豬苓強，臨床配合健脾、燥濕、利水、理氣藥物，可以明顯減輕它的副作用，增強其消除水腫的療效。入藥僅用頭末亦可減輕其副作用。張老師經驗經配合用藥，即使4歲兒童使用生黑丑煎服其用量多達15g，從未見毒副作用，此乃獨得之秘。而用后二便通利，水腫均得以迅速消退。

3 緩則治其本，健脾補腎培元氣

腎病綜合征水腫消退后，呈現一派虛象，此時的治療宜抓住脾腎兩臟?！秲冉洝飞险f：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！盵2]脾氣健運則水濕不能為患。脾胃為后天之本，主運化，輸布水谷精微，升清降濁，為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴以養。腎主水，維持體內水液的平衡。腎為先天之本，是生命的本原。本病脾腎俱虛，故當健脾補腎培元氣，從而杜絕復發。此時患者的臨床突出表現，除四肢浮腫，尿少，甚者可見胸水或腹水外，因于低蛋白血癥，胃腸道亦呈現水腫，致使功能紊亂，嘔惡、腹瀉頻作，納食減少，舌苔多膩或滑，脈濡或滑。中醫病機為脾不制水，濕困脾土，脾胃升降失司，分清泌濁無權。治宜從中焦入手，健脾和胃、利水消腫。兩者并行不悖，相輔相成，調理脾胃有利于運化水濕，而滲濕利水又可使脾土不被濕困，恢復其健運功能。若單純健脾則嫌利水力遜，若單純利水則推動無力，效亦不顯。選用方劑應據辨證而定，若尿少水腫兼嘔惡納少，舌苔白膩者，常選香砂六君子湯合五皮飲或春澤湯合小半夏湯，其中半夏以姜半夏或法半夏為佳，用量一般為10g，重者可用至30g；若尿少色黃，水腫，口干，嘔惡納少，苔黃膩者，常選橘皮竹茹湯合豬苓湯；若尿少水腫兼腹瀉著，常選參等白術散合五皮飲加車前子，車前子利小便以實大便，且利水不傷陰，宜重用；若尿少水腫兼神疲乏力脈弱者，宜增益氣之品，常選防己黃芪湯，黃芪以生者為佳，量以15-20g為宜，以免壅中而礙于利水；若尿少水腫兼手足不溫，胸腹脹滿，舌苔白膩，脈沉遲者，宜暖脾溫陽，行氣利水，常選實脾飲。需要注意的是健脾運水非一日之功，欲速則不達，宜守法守方，不可更方過頻。再者在尿量漸增，水腫漸退的過程中，應隨之減少利水滲濕藥的比例，過用則易傷陰津。而健脾和胃藥連續用一段時間則有利于鞏固療效，使水腫不易反復。

4 注重整體觀，協調水、氣、血的關系

水、氣、血三者密切相關，“氣行則水行”，“水停則氣滯?！毙袣饫ㄟm用于氣滯水停者。若系脾氣壅塞，院腹脹滿水停，常用方為導水茯苓湯、胃苓湯、木香流氣飲。若因肝氣郁結水腫加重者，應在利水的同時及時配用逍遙散、柴胡疏肝散類方藥，并輔以情志護理，俾肝氣條達，水液運行。難治性腎病綜合征由于長期的高脂及低蛋白血癥，以致高凝、高黏血癥，易伴發腎靜脈血栓。此外臨床上還可見女性患者月經量少或閉經，患者雙下肢水腫程度不對稱，或面唇發暗，舌淡暗或有瘀斑等表現。其中醫病機多為水病及血，《金匾要略》說“血不利則為水”，針對血瘀水停應運用活血利水法，常用方劑為當歸芍藥散加川牛膝、益母草、丹參。

5 病案舉例

患兒，男，7歲，鞍山市海城人，2010年6月13日初診。病孩患腎病綜合征4年余，曾在海城市、鞍山市多家醫院治療，采用激素等中西藥物治療無效而求治于張老師。病孩全身高度浮腫，頭大如斗，腹大如鼓，兩足腫大，鞋襪都穿不下，尿蛋白（++++），面色蒼白，神疲困倦，二便不利，舌胖苔膩，脈沉滑。證系脾失健運，水邪泛濫，以逐水利尿，健脾燥濕治療。處方：生黑丑、大黃、白茅根各10g，茯苓13g，桂枝4.5g，蒼術、川樸、檳榔各6g，薄荷、川黃連各2g，上方共服10劑，服藥后二便通利，水腫明顯消退，精神較振，查尿蛋白（++）。藥已見效，仍守前法，加入益氣之品。處方：太子參、黃芪、生黑丑、麥芽、蒼白術、澤瀉、防已各10g，茯苓、桐皮、大黃各13g，茅根15g，川樸、雞內金各5g，桂枝4.5g。其中黑丑間斷使用，以此方加減調治3個多月，水腫消失，尿蛋白（±），納增神振，繼用健脾益腎以治其本，以苓桂術甘湯合六味地黃丸加減，逐步減少激素用量，服上方1個月余，各項化驗指標均正常，身體漸復，轉以湯方做丸劑鞏固治療，2個月后病愈囑停藥，激素得以撤除。隨訪3年，未見復。

本例患者由于久病脾氣衰敗，運化失常，復正虛不敵，感受外邪，再加激素和免疫抑制劑長期大量使用，致虛虛實實，腹瀉不止。此時以急治其標為首要，故在前方基礎上加強澀腸止瀉之力。藥如：補骨脂、益智仁、五味子、煅牡蠣、金櫻子、芡實等。并重用黃芪，以達補氣固表，利尿脫毒之效。由于水停日久，陽損及陰，導致腎陰虧虛，加之脾氣不升，出現胃口不佳，時有惡心之癥。中期主要表現為氣陰兩虛之證，故在健脾溫腎通陽的基礎上加強滋陰利水之效。在疾病過程中，總的病機為本虛標實，且正虛邪盛，其中邪實表現為濕熱內蘊，血瘀水阻。中醫有“水病及血”[3]之說，指的就是長期水腫所致人體脾腎虧虛、濕邪內阻、氣滯血瘀的病理過程。因此在健脾益腎的基礎上，往往適當地加用滋陰清熱，活血解毒之品配合使用，如葛根、桑寄生、女貞子、當歸、莪術、半枝蓮、土茯苓、米仁根等，以攻補兼施、標本同治、注重整體觀，可達到事半功倍之效。

參考文獻

[1] 陳士鐸.石室秘錄[M].第1版.太原：山西科學技術出版社，2011.

[2] 王慶其.內經選讀[M].第1版.北京：中國中醫藥出版社，2007.

[3] 畢工佐.試論水病治血[J].黑龍江中醫藥，2008（06）：234-256.