巨大腹壁切口疝和造口旁疝無張力修補臨床研究附21例報告

吳軍

【摘要】 目的 總結應用補片無張力修補巨大腹壁切口疝和造口旁疝經驗。方法 回顧性分析2005年6月至2012年6月間收治的20例巨大腹壁切口疝和1例造口旁疝病人的臨床資料。結果 21例均采用聚丙烯Marlex網片進行修補，術后無嚴重并發癥發生，隨訪7-48個月無復發。結論 肌筋膜前方法（Onlay方法）手術安全可靠、復發率低，不失為治療巨大腹壁切口疝和造口旁疝的好方法

【關鍵詞】 疝；腹部；補片；疝修補術

文章編號：1004-7484（2014）-06-3108-01

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮[1]，臨床上比較常見，占腹外疝的第三位[2]，發生率約為2%-3%[3]，是腹內臟器經手術切口所致缺損突出體表者[4]，造口旁疝是一種與腹壁造口有關的切口疝[5]，多發生于術后2年內，是一造瘺（口）術后晚期并發癥[6]。我院自2005年6月至2012年6月間共收治巨大腹壁切口疝20例，造口旁疝1例，現回顧性分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男11例、女10例，年齡30-84歲，平均（63.3±13.1）歲，>60歲13例，原手術方式闌尾切除術3例，胃大部分切除術2例，直腸癌根治術8例，乙狀結腸癌根治術4例，胃癌根治術1例，外傷性脾破裂行脾切除術1例，重癥急性膽管炎性膽道探查術1例，重癥急性胰腺炎行壞死組織清除+腹腔內置管沖洗引流術1例，合并糖尿病7例，慢性支氣管炎體型肥胖6例，慢性阻塞性肺疾病3例，肝硬化腹水低蛋白血癥2例，良性前列腺增生5例，高血壓體型肥胖7例。切口疝面積10cm×6cm-18cm×13cm。

1.2 修補材料 21例均采用聚丙烯Marlex網片進行修補。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 積極處理腹部手術切口疝病人伴有的全身性疾病，嚴密監測呼吸功能，包括常規胸部X線檢查、肺功能及血氣分析，肺部有感染者術前應用抗生素治療，感染控制1周后再進行手術；通過深呼吸進行胸廓及膈肌鍛煉；吸煙者術前2周戒煙。為防止疝內容物還納腹腔發生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合癥（ACS），術前進行腹腔擴容及腹肌順應性鍛煉，術前2-3周將疝內容物還納腹腔加用腹帶束扎腹部，病人的肺功能及血氣結果應有明顯改善再進行手術治療。

1.3.2 手術方法 本組手術均在全身麻醉聯合連續硬膜外阻滯麻醉下實行，巨大腹壁切口疝患者采用肌鞘前修補方法（Onlay法），即在游離關閉疝環的基礎上游離擴大切口兩端約3-5cm筋膜組織，徹底止血，將適當尺寸補片平鋪在肌筋膜前方，補片應超過疝環周圍至少3-5cm，使用單股非吸收縫線連續縫合固定補片，造口旁疝因患者造口有回縮，故采用造口移位式修補術，修補方法同上，在補片的下方近腹膜側留置10號（直徑約3mm）的腦室引流管負壓吸引，切口旁腹壁另戳創引出，防止積液和感染。

1.3.3 術后處理 ①心肺功能監護：病人予氣管插管留管時間約24小時左右，用呼吸機支持一段時間讓病人在手術后最初的困難階段不會因為呼吸力量不夠而缺氧，因過度代償而引起心肺功能衰竭，并加以術后連續硬膜外鎮痛改善呼吸功能。②監測腹腔內壓力。③抗感染及保持呼吸道通暢。④引流管的處理：引流時間3-14d，引流量小于10ml/d可以拔除。

2 結 果

本組有1例引流不暢發生皮下血清腫，予以切開引流，經理療、創面噴涂組織生長因子、高壓氧艙等2個月的治療無補片的排異反應，愈合出院。隨訪7-48月無復發。

3 討 論

腹壁切口疝是外科手術后的常見并發癥之一，最主要的問題是治療效果不能令人滿意[7]，巨大腹壁切口疝是指疝環最大徑10cm以上或疝囊容積與腹腔溶劑的比值>0.15（不能其疝環最大徑為多少）[8]，通常見于老年人、肥胖或伴有全身疾病者，常見原因為術后切口感染、切口類型、術后肺部感染咳嗽影響愈合、經切口放置引流管或結腸造口、縫合材料使用不當、營養不良、分解代謝過度[9]，巨大腹壁切口疝治療困難，而傳統的單純直接縫合修補術現已逐漸被合成材料置入無張力修補術所取代[10]，因在應用補片進行無張力修補前，腹壁切口疝主要治療手段為缺損周圍組織直接縫合，縫合的方式雖不斷改進，但均無法解決局部張力這個難題，復發率在50%以上。目前開放手術用生物材料補片進行切口疝修補的方法主要有四種：①肌鞘前修補法（Onlay法）；②肌肉間修補法（Inlay法）；③肌后腹膜前修補法（Sublay法）；④完全腹腔內修補法（IPOM法）。根據現有的經驗總結認為肌鞘前修補法是巨大切口疝較為理想的修補方法，本組21例均采用Onlay法修補無一例復發。

筆者體會，要成功實施巨大腹壁切口疝外科手術治療，并保證其長期手術效果，降低術后復發率，要掌握腹壁切口疝手術如下要點：①超過缺損邊緣3-5cm；②精確測量缺損的大??；③選用的補片要足夠大；④恰當放置和固定補片；⑤補片在術后與腹壁組織牢固融合，但不能與腹腔內臟器形成粘連。為使補片與自身組織牢固結合和手術切口的完全愈合，要預防、治療一切可引起腹內壓增高的因素防止復發，指導患者術后3-6個月內禁止體育運動和體力活動；便秘者采用食療或藥物治療；慢性支氣管炎者控制炎癥、預防感染，可有效減少修補后復發。指導患者出院后注意觀察手術切口愈合情況，如發現切口下有皮膚隆起，疑有血腫或復發的可能，因及時就診。

參考文獻

[1] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.腹壁切口疝治療指南（2012版）[J].中國實用外科雜志，2012，32（10）：836-838.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].第七版.北京：人民衛生出版社，2008：397.

[3] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案（2003修訂稿）[J].中華外科雜志，2004，42：834-835.

[4] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第六版.北京：人民衛生出版社2000：919-921.

[5] 李基業.造口旁疝的預防和處理[J].中國實用外科雜志，2012，32（1）：66-69.

[6] 李福年，周榮祥，李楊.腹壁與疝外科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：273.

[7] 唐健雄.老年腹壁巨大切口疝圍手術期處理及手術治療[J].中國實用外科雜志，2009，29（2）：122-125.

[8] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.腹壁切口疝治療指南（2012版）[J].中國實用外科雜志，2012，32（10）：836-838.

[9] 黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：710.

[10] 董秀萍，孫中慧.術前導入式健康教育對患者心理狀態的影響[J].護理學雜志，2005，22（2）：65-66.