尿激酶分次應用加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞的療效分析

陳占偉

(湯陰縣人民醫院呼吸內科，河南湯陰456150)

肺栓塞是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其主要分支導致肺循環功能和呼吸出現障礙的一組臨床和病理綜合征［1］。臨床上常說的肺栓塞多指肺血栓栓塞，血栓多來自深靜脈或右心。肺血栓栓塞在臨床上根據栓塞面積分為大面積肺血栓栓塞和非大面積肺血栓栓塞，而次大面積肺血栓栓塞是指急性肺栓塞不伴體循環低血壓(收縮壓 ≥90 mm-Hg)，但合并右室功能障礙或心肌壞死［2］。目前，治療次大面積肺栓塞的主要方法有溶栓和抗凝兩種［3］，通過對42例次大面積肺血栓栓塞患者進行尿激酶分次應用加序貫抗凝治療取得了良好效果，而出血不良反應發生率無明顯差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2011年2月～2013年11月湯陰縣人民醫院收治的次大面積肺血栓栓塞患者42例，男25例，女17例，年齡45～67歲，平均(52.2±12.8)歲。所有患者發病均 ＜2周，經臨床診斷并結合CT肺動脈造影(CTPA)檢查確診為次大面積肺血栓栓塞(CT肺動脈造影檢查提示至少有1個肺段及段以下肺動脈栓塞，栓塞面積≤40%)，所有患者無抗凝和溶栓禁忌［4］。將上述42例患者按照入院順序，分為對照組(21例)和觀察組(21例)，兩組患者性別、年齡、疾病嚴重程度比較無統計學意義(P＞0.05)。本研究患者均知情同意，并經醫院倫理學委員會批準。

1.2 治療方法 觀察組采用尿激酶分次應用聯合序貫抗凝治療，先予尿激酶50萬IU溶于生理鹽水100 mL中輸液泵靜脈泵入，2 h內滴完，連續使用3 d，每天監測凝血4項，第3天根據患者活化部分凝血時間(APTT)是否在正常對照值2倍以內，如果小于2倍的APTT值，則開始予低分子肝素鈣按0.1 mL/10 kg體重皮下注射，每12 h 1次，第3天后加用華法林口服，與肝素重疊4～5 d，3～5 d監測國際標準化比率(INR)，當連續2 d INR達到2.0～3.0時，即單獨口服華法令治療，并根據INR或PT調節華法令的劑量。對照組給予低分子肝素+口服華法林:低分子肝素0.4 mL/12 h皮下注射，療程至少4～5 d，同時華法林口服，起始用量為3 mg/d，直至INR達到2.0～3.0后停用低分子肝素，根據INR調整華法林劑量。

1.3 治療效果評價 治愈:呼吸困難癥狀基本消失，胸痛完全得到緩解，影像學檢查結果顯示已經或基本治愈;有效:呼吸困難癥狀好轉.胸痛得到明顯緩解.影像學檢查結果有明顯改善:無效:呼吸困難、胸痛等癥狀沒有改善，影像學檢查結果也沒有改善.或患者死亡。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前后呼吸頻率(R)、心率(HR)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血-肺泡氣氧分壓差(PA-aO2)變化情況。見表2。

1.5 統計學分析 采用統計學軟件SPSS 15.0建立數據庫，計量資料采用(±s)表示，進行t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 觀察組僅出現1例無效，1例發生病情惡化，無死亡病例;對照組則6例無效，2例惡化，1例死亡。觀察組有效率為90.48%，顯著高于對照組的57.14%。見表1。

表1 2組患者治療效果比較［n=21，n(%)］

2.2 治療前后各指標變化 兩組患者治療前后呼吸頻率(R)、心率(HR)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、肺泡氣-動脈血氧分壓差(PA-aO2)變化情況，見表2。

表2 2 組患者 R、HR、PaCO2、PaO2、PA-aO2情況 (n=21，±s)

表2 2 組患者 R、HR、PaCO2、PaO2、PA-aO2情況 (n=21，±s)

對照組 治療前 24.7±5.2 94.1 ±14.6 29.9±8.1 61.2 ±11.1 38.5±)8.2治療后 20.4 ±4.1 80.1 ±10.2 30.8 ±4.4 73.2 ±12.2 30.4 ±6.4觀察組 治療前 24.9 ±5.3 94.2 ±14.9 30.1 ±8.1 61.5 ±10.7 39.6 ±7.2治療后 16.9 ±3.2 72.4 ±8.1 36.8 ±4.7 87.2 ±11.9 26.6 ±5.9

2.3 不良反應發生率 觀察組僅2例患者在治療過程中出現皮下點狀出血表現，華法林用量調整后，癥狀得以緩解，未發生內臟出血、顱內出血等情況，與對照組相比無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

肺栓塞主要包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞等形式［5］，臨床上常表現為無癥狀，急危重患者可突然死亡。次大面積肺栓塞即血壓正常但超聲心動圖顯示右心室壁運動功能減退或臨床上出現右心功能不全表現，其發病是一個動態的過程，血栓可能在數周內完全溶解，也可能在數月之后復發形成，進而出現進行性肺動脈阻塞和慢性肺動脈高壓，嚴重影響患者生活質量和威脅生命安全［6］。因此，盡快溶解栓子，并將尚待溶解的栓子盡可能推到肺動脈遠端，緩解血流阻塞，降低右心后負荷，是減少患者死亡率的關鍵［7］。溶栓和抗凝治療是臨床治療肺栓塞的基本方法［8］。尿激酶可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用，對新形成的血栓起效快、效果好［9］。低分子肝素由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，可以對深靜脈和肺循環中血凝塊進行清除，將形成的血凝塊完全溶解［10］。本研究中，尿激酶分次應用加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞，患者的呼吸頻率、心率、PaO2、PaCO2、PA-aO2均優于對照組(P ＜0.05)，觀察組次大面積肺栓塞患者臨床有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，而出血不良反應發生率與對照組相比無顯著差異(P＞0.05)。提示尿激酶分次應用加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞患者可以明顯改善臨床癥狀和血氣分析結果，提高臨床療效，值得推廣。

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［6］袁 欣，俞小衛.69例急性、慢性肺血栓栓塞的臨床分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(21):146-147，151.

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