鳳凰入“門” 公立醫院改革樣本

趙方忠

歷時半年的北京市公立醫院改革試點評估工作已經完成，北京首家試點公立醫院改革的門頭溝區，收獲了不錯的成績單。

門頭溝區醫院這個曾被多數人不看好的公立醫院改革試點，數字的變化最能直接呈現改革前后的對比，資料顯示，門頭溝區醫院床位由改革前的252張增至502張，副高職稱人員由48人增至60人，博士從無到有達到8人，其中2人為博士后，碩士從28名增至72名。

而對于改革成敗的裁決者——普遍老百姓而言，由第三方評估機構出具的報告也相當搶眼：2012年，區醫院門急診人次達到48萬人次，同比增長28.6%；出院人次達到8756人次，同比增長58.48%，平均住院日、門診患者抗生素使用率等指標同比分別下降10.04%、30.34%，急診科危重患者搶救成功率達98.79%，遠遠高于二級醫院的最低標準（80%）。2012年，次均住院費用低于同級同類醫院平均水平9.84%，有82.4%的醫保人員選擇在區內醫院就診，較2009年上升32.6%。

公立醫院改革關乎醫改成敗，諸多數字變化在彰顯成績的同時，其試點更為重要的意義在于，在全國醫改逐漸進入深水區之際，門頭溝用一個借鑒性的成功樣本，闡釋了公立醫院改革的現實意義，并開辟出了一條利益沖突相對較小的全新路徑，以促使改革的持續和深入。

改革源起

2009年，北京市對十個遠郊區縣的區域醫療中心，依據服務能力、醫療水平、承載力等數十項指標進行考核，結果是門頭溝區醫院排名第十。換句話說，門頭溝區醫院作為門頭溝區域醫療中心，綜合排名全市倒數第一。

除去地區財政長期薄弱導致的政府投入不足因素之外，這一結果的出現，在一定程度上受到了門頭溝區位優勢的影響，由于距天安門僅25公里，門頭溝是北京交通最為便捷的新城，人們進入城區的交通、生活等成本相比平谷、延慶等遠郊區縣較低，而城區醫院的收入、醫療水平等又比門頭溝明顯偏高，一些醫療水平較高的醫務人員跳槽城區醫院便成了不錯的選擇，這也直接造成了門頭溝區醫療人才的長年大量流失。

“從硬件、專業科室、裝備水平、人員構成等方面，門頭溝區醫院均與區域醫療中心不相匹配?！庇砷T頭溝區政府引入的社會資本鳳凰醫療集團派駐到區醫院的執行院長徐則昌指出，北京多數郊區縣的區域醫療中心為三級醫院，或接近三級的水平，而改革之初的門頭溝區醫院僅為二級，沒有?？崎T診，住院也是混合?？?，不僅留不住醫療人才，連住院病人都大量流失。

“病源不足——人才流失——技術落后——管理低效”的惡性循環，對門頭溝區醫院而言，通過改革自我拯救已是早晚的事，而考核結果的出爐則直接成為了適時引爆改革的導火索。采訪中，門頭溝區衛生局副局長楊立新直言，“已經是倒數第一，即便改革失敗了大不了還是倒數之一，不改革只能越走越差，改革或許還有觸底反彈的可能?！?/p>

事實上，除去全市考核打開的時間窗口，改革最終得以推行還有一些不容忽視的力量。大環境的演變便是一個重要的因素，2010年國家將北京市納入全國醫改試點，寄望醫療資源最為富集的北京能夠在公立醫院改革方面有所破題，北京市要求各醫療單位在大的改革方向指導下，必須拿出改革實招，這也成為門頭溝實施公立醫院改革的重要外部推力。

而門頭溝自身醫療資源布局的特點也對改革起到了決定性作用。區域面積達1450平方公里的門頭溝98.5%面積為山區，常住人口僅有29萬，且絕大多數都集中于20多平方公里的門城地區，可就在這狹小的面積內，除去二級醫院門頭溝區醫院，在方圓一公里之內，還有一家三級醫院京煤總醫院，和另一家二級醫院門頭溝中醫院。

和其他遠郊區縣僅有區醫院一家綜合醫院不同，有三家綜合醫院的門頭溝，一旦區醫院的改革出現問題，其他兩家醫院完全可以替代區醫院擔負社會功能，不會對20多萬當地百姓就醫產生較大影響。

改革的風險可承受，最終讓門頭溝決意對區醫院改革破釜沉舟放手一搏。

ROT模式

怎么改，既沒有路徑也沒有方向。

門頭溝曾設想過引入此前已經有過探索的“名院辦分院”模式，“聘請能人治院”模式，市場化模式等，但不管用什么方式，一定要把區醫院的水平提上去，當了一次“倒數第一”，絕不當第二次。

在長時間的討論之后，盡管對具體的改革路徑尚有爭議，但將公立醫院簡單推向市場的醫療市場化改革不可取，完全依靠政府的供給、管辦不分也行不通，已成各界的基本共識。

而反觀世界各國，政府公共部門與社會資本合作的PPP模式恰好是這一共識在現實中的有益實踐，既能引進發展急需的資本，又能引入先進的管理經驗。在借鑒國際經驗的基礎上，門頭溝在不改變政府對醫院所有權和監管職責的前提下，確定與市場上成熟的民營醫院管理集團進行合作，采取 ROT模式（重構-運營-移交），由政府出資并以管理費的方式，向社會資本鳳凰醫療集團購買管理服務，在全市率先實施區醫院公立醫院改革。

改革模式一經公布，迅速在社會各界引起軒然大波?！罢谒Π?，區醫院辦不下去了，有人在賣國有資產”等等非議不斷。

究其根源，社會各界最大的擔心莫過于，讓民營資本介入會否讓公立醫院喪失公益性。

反對者認為江蘇的宿遷醫改便是前車之鑒，在上一輪全國醫改試點中，宿遷市將所有的公立醫院全部賣給了民營資本，政府不再辦醫院只是監管，但改革結果卻未能盡如人意，缺少了行政部門的直接管理，宿遷的看病貴等問題不僅沒有得到解決，百姓的醫療負擔反而加重，潛在的醫療衛生問題也令人擔憂，基于改革目標的不理想，宿遷市近年又重新考慮回購和新建公立醫院。

但支持者則認為，并非行政部門管得越多，越能體現公立醫院的公益性，更不能以公益性為借口，將公立醫院劃為政府的“自留地”。

全國醫改第七套參考方案主筆人、北京大學政府管理學院教授顧昕就曾公開指出，政府購買服務，是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經驗，值得加以借鑒。

實際上，不管是政府管理還是引入社會資本，公立醫院的公益性并不能自動體現，而是政府給出明確的目標，以及與之配套的投入和監督管理機制。

在顧昕看來，醫改方案已經明確了政府主導與市場機制相結合的原則，完全可以運用市場機制補償醫療服務的提供方，而不是養供方?！把a供方是采用政府購買的方式，養供方則是采用行政撥款的方式，機制不同，效果大不一樣?！?/p>

而到底是政府提供服務，還是政府購買服務，更合適門頭溝的情況，3年的試點已經給出答案，但在改革之初，門頭溝推行政府購買服務，首要的問題便是將“強公益、保發展”明確為改革核心。

圍繞如何保持醫院公益性，門頭溝與北京鳳凰醫療集團形成合作的過程相當艱苦。在擔憂普遍存在，質疑聲不斷的情況下，北京市醫改辦和門頭溝區領導都給予了堅定支持，明確表態，改革有風險，允許改革失敗，不允許不改革。

以公益性為核心回報機制的改革方案在雙方的17輪談判后最終達成：門頭溝針對醫院制定了“以發展和公益性為核心指標”的績效考核體系，將考核結果與支付給合作方的管理費直接掛鉤，通過多元化、全方位監管考核，確保了醫院在強化公益職能的基礎上持續發展。

其實，對于公立醫院而言，考核醫院重點要看公益性是不是繼續增強，軟硬件是不是得到發展，職工百姓是不是認可，而不是賺了多少錢。

“政府、醫院、鳳凰三方形成的頂層改革方案，最關鍵的是利益設計使三方都具有驅動力?！毙靹t昌評價稱，三方確立的績效考核體系，實現了區醫療中心的職責，并使職責細化，保持了區醫院的公益性和社會資本的盈利性，使得這一模式既可持續，又可復制。

“五變八不變”方案

公立醫院多年為政府舉辦，即便辦的不好也少有人深究，如今變成了民營資本管理，很多人難免用放大鏡，甚至戴上顯微鏡去尋找鳳凰醫療集團的瑕疵。

這家有著25年歷史的民營企業，此前在北京曾成功運營了包括北京健宮醫院在內的多家醫療機構，在與門頭溝合作之前，雖參與過多家企業醫院改革，但并沒有類似門頭溝區醫院這樣的區域醫療中心的改革創新實踐，這也成為諸多人排斥鳳凰的重要理由。

“盡管未有類似嘗試，但鳳凰醫療集團的發展理念與公立醫院有著諸多類似?！毙靹t昌直言，鳳凰集團不單純地追求經濟得益，而是在追求經濟利益的同時兼顧社會效益，通過市場的手段去實現社會價值，進而獲得經濟價值。

這一點也恰好為門頭溝所看中，楊立新介紹說，鳳凰醫療集團“長期、薄利、可持續”的投資理念，以及管理醫院的能力和經驗，與門頭溝區的需求正好匹配。

雙方的合作一改公立醫院的傳統管理方式，變專家管理為管理專家，并由個人管理轉變為團隊管理。

對于這種改變的好處，徐則昌認為，醫院的決策不再靠一個人去思考，而是由一個龐大的專業隊伍提供支持，會將問題和決策風險進行綜合權衡?！傍P凰旗下管理著多家公立醫院，有著豐富的管理經驗和大量的管理人才，并擁有藥品、器械等相關公司，運營管理醫院的支撐系統比較完善，能夠最大限度地資源統籌，并攤薄各醫院的運營成本?！?/p>

綜合此前的管理經驗，滿足“保持公益性不變”的基本需求，多輪磨合之后的“五變八不變”改革方案悄然成形：“五變”即改變管理體制，建立以理事會為運行決策機構的現代醫院法人治理結構，實現管辦分開；改變決策機制，實現所有權、決策權、執行權和監管權“四權分立”；改變運行機制，由事業單位運行機制向現代醫院管理制度轉變，實現政事分開；改變監管機制，由原來單一的行政監管模式轉變為政府、監事會、第三方共同組成的多元監管體系；改變投入機制，由原來的政府投入轉變為政府和社會資本共同投入?！鞍瞬蛔儭奔幢３謪^醫院公益職能、非營利性質、國有性質、國有資產所有權、政府監管、職工身份、黨團工會婦聯等組織體系、醫院名稱等不變。

由此觀之，門頭溝的改革并不是簡單翻個牌子，將原來的黨委書記換成理事長，而是觸碰到了改革核心的體制機制問題，從投入、監管等方面開展了全新的嘗試。

“三引”成效

“五變八不變”，給老百姓吃了定心丸，穩定了醫院的職工團隊，初步實現了管辦分開、政事分開。

綜觀門頭溝區公立醫院改革歷程，成效可歸結為“引制、引資、引智”。

所謂引制，即為公立醫院引入了法人治理結構，以往院長由政府任命的傳統，轉變形成了一個各司其責的院長團隊。在這樣的制度設計下，院長由理事會任命，并構建了理事會、監事會、職工代表大會相互監督制約的治理結構。

據介紹，改革后的門頭溝區醫院理事會有8人組成，政府和鳳凰醫療集團各占一半，理事長由區衛生局長擔任，如果在決策中出現勢均力敵的爭執，理事長具有一票否決權，以此保證醫院的公益性。

監事會由9人組成，由政府、鳳凰醫療集團、職工各出3人。

對于引資，則體現了“既讓馬兒跑，也要讓馬兒吃草”的原則。

長期以來，財政投入不足被公認為是導致“看病貴、看病難”的重要原因之一，當前幾乎所有的公立醫院都面臨著同樣問題，即便是年收入上億的三甲醫院，政府每年的投入也就幾百萬。

在2013年的全國“兩會”上，全國政協委員、福建省立醫院副院長翁國星就直言，“公立醫院不姓公”，抱怨各級政府對公立醫院的投入太少，還不足醫院總經費的10%。

而門頭溝的改革則為此找到了破題之策，徐則昌告訴記者，鳳凰醫療集團對區醫院一期投入7500萬元，且不占醫院股份，承擔相應投資風險，并承諾根據醫院發展需要繼續投入資金。門頭溝政府采用無息借款的方式，對鳳凰醫療集團投入的資金分年度返還。

與此同時，門頭溝區政府對區醫院投入責任不變，經常性財政補助均未低于2009年水平。

在雙方合力投資下，門頭溝區醫院基礎建設全面加快，1萬平方米的病房樓完成裝修改造，新建的1.6萬平方米綜合樓、影像中心和急診中心投入使用，床位由252張增至502張。

對于引資的意義，徐則昌認為，一方面以企業一次性投入并以借款方式由政府逐年返還投資者的形式，解決了區醫院短期投入不足的困局，另一方面在企業投入不占股份的前提下，也保證了各方對醫院公益性的承諾。

引智則更多地體現在醫院的管理方面，鳳凰醫療集團承諾5年內為門頭溝區醫院引進美國JCI認證，使其具備國際醫保資格，并從接管之初便以JCI標準融于醫院的日常工作，2014年即將向相關部門提出認證申請。且力爭5年內實現區醫院由二級升為三級，并將此列入到政府逐年考核范圍之內。

改革至此，外界不免疑惑，鳳凰醫療集團接手區醫院后，幾乎包辦了原來歸屬衛生局的“辦醫”事務，衛生局的職責又該如何定位？

改革讓衛生局真正回到了管理和服務的職能上，重點在于“抓兩頭、放中間”。一頭重點抓好醫院的發展方向，做好醫院重大方針的制定，一頭則針對醫院的成長性、公益性等聯合第三方機構對區醫院開展績效考核， 而對于處于中間的醫院運營環節則交由執行團隊去做。

能否復制

綜合門頭溝對公立醫院改革的實踐，不難看出，公立醫院改革的成功，并非僅僅取決于衛生管理部門，更主要的是集合全區上下的共同意志。因為公立醫院改革的不僅是醫院本身，更是涉及百姓的重大民生工程，改革中涉及衛生、財政、人保、發改等多個部門，只有上下齊心，改革才能順利推行。

得益于此，改革的經驗才能在門頭溝加速復制推廣。2012年6月，門頭溝區與鳳凰醫療集團深化合作，組建了全市首個公立醫院集團，納入了區醫院、中醫院、齋堂醫院、門城社區衛生服務中心、妙峰山中心、軍莊中心等機構，進一步完善了集團化管理模式下的法人治理機構和運行、監管機制。同時，區域內的京煤集團總醫院也參照區醫院改革模式，與鳳凰醫療集團開展了合作。

如今，鳳凰醫療集團在門頭溝區實施統一管理三級醫院1家、二級醫院2家、社區衛生服務中心6個，床位總數達2300余張，投資額超過2.5億元。

由此，門頭溝區依托鳳凰醫療集團對區屬醫院和京煤集團總醫院實施統一管理，解決了醫院管理上條塊分割和資源上的過度分散問題。

京煤集團總醫院發揮臨床技術優勢，著力打造診療型區域三級醫療機構；區醫院集中優勢資源，著力打造解決常見病、多發病的區域醫療中心；中醫醫院將發揮中醫藥在疾病治療的特色優勢，著力打造京西中醫診療中心；山區醫院、社區衛生服務中心將通過實施急癥診治、慢病管理，滿足山區群眾的基本醫療服務需求。

事實證明，公立醫院ROT改革模式符合門頭溝區情。至于能否將經驗復制到其他區縣，這一方面取決于區縣的自身客觀實際，另一方面則要看區縣自身的思想解放程度，畢竟改革不僅需要智慧更需要勇氣。

但是從門頭溝的探索實踐中仍然可以看出些許端倪，這一模式可能更適合中等規模的公立醫院，“太大的醫院機構自身沒有改革動力，太小的醫院沒市場，合作方不愿意去”

實際上，當今世界，無論發達國家還是發展中國家，都在探索醫療改革之路，但到現今為止，還沒有哪個國家單純依靠政府或者市場解決了醫療保障這個世界級難題。

而門頭溝試點改革的積極意義就在于，為各地的公立醫院改革探索增加了一個有可能成功的新選項。