氣、骨導聽性腦干反應在新生兒聽力篩查中的應用

程世紅，徐百成，李 靜，段 磊，蒲玉紅

(蘭州大學第二醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，蘭州 730030)

隨著聽力篩查工作的深入開展，1歲以內嬰幼兒的聽力學診斷，特別是中、重度聽力損失如何進行全面的聽力學檢查，為耳聾的臨床診斷、判斷耳聾的性質及治療提供可靠的依據。我院自2011年12月至2013年10月接收全省聽力篩查轉診患兒2 756例，所有患兒均在基層醫院行篩查型的耳聲發射及快速聽性腦干反應(auditory brainstem response，ABR)測試單耳或雙耳示“未通過”轉診到我院，我院對這些患兒除進行系統的全面聽力學檢測外，還進行了骨導聽性腦干反應測試，可協助判斷聽力損失的類型，為1歲以內嬰幼兒的聽力診斷提供了可靠的診斷依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年12月至2013 年10月因新生兒聽力篩查(篩查方法：篩查型的耳聲發射及快速聽性腦干反應儀)，初篩“未通過”轉診至我院臨床聽力學中心就診的3月齡至1歲的初、復診患兒，共2 756例，其中男1 525例，女1 231例；年齡自3月齡至1歲。測試前登記患兒的基本信息，并向家長詢問病史及家族史，孕期及產褥期的狀況，新生兒聽力篩查初篩、復篩的時間、檢測方法及結果，患兒的患病史、用藥史，明確有無頭面部畸形及其它出生缺陷等。

1.2 聽力測試 測試前用電耳鏡檢查其外耳道及鼓膜情況, 清除耳道分泌物。給患兒口服10 % 水合氯醛溶液，擦拭皮膚，貼好電極片，盡可能在患兒入睡前做好準備工作。所有的轉診患兒進行聲阻抗測聽(226 Hz、1.0 kHz)以評估中耳功能；進行穩態誘發電位評估患兒中、低頻的聽力損失情況, 在此基礎上均行聽性腦干反應氣導、骨導潛伏期及閾值測試。聽性腦干反應測試: 在隔聲屏蔽室內進行，使用測試儀器為美國智聽公司(IHS) Smart EP型聽性腦干誘發電位儀，氣導采用EAR TONE 3A插入式耳機, 骨導采用Radioear B-71耳機。記錄電極放置于前額正中發際, 接地置于鼻根部，雙耳的參考電極置于雙側乳突區，刺激信號為交替極性的短聲，刺激速率19.3次/s，氣導從100 dBnHL起測試，骨導從58 dBnHL起測試，每個強度重復二次，以10 dBnHL遞減，分別測試雙耳氣、骨導閾值。測試骨導聽性腦干反應時應注意遠離耳廓，防止骨導振子接觸耳廓及電極。

2 結 果

2.1 聽力損失的分度(表1) 重度感音神經性耳聾：聽篩“未通過”轉診至我院的患兒經氣、骨導聽性腦干反應、耳聲發射、聲導抗測試確診為重度感音神經性聾199例，以上患兒骨導聽性腦干反應雙側均未引出可重復的ABR波形。由表1可看出，聽力篩查未通過的患兒多數有氣骨導差，單純利用氣導聽性腦干反應閾值來判斷患兒的聽力損失性質有一定的局限性。骨導ABR波形與氣導類似，但因初始強度為58 dBnHL，所以各波引出率較氣導低，接近閾值時0～1歲嬰幼兒波Ⅴ潛伏期(9.73±1.50)ms，潛伏期要比氣導延長0.23～0.75 ms。

表1 聽力損失篩查結果 (n)

2.2 氣、骨導聽性腦干反應閾值與鼓室圖的關系 無氣、骨導差的共792例患兒，聲導抗測試1.0 kHz探測音的鼓室圖呈A或As型曲線，226 kHz探測音的鼓室圖呈A或As型曲線。有1964例氣骨導差的患兒鼓室圖數據見表2。51～91 dBnHL聽力損失的患兒中有78人伴有顏面部畸形—耳郭、耳道畸形、唇腭裂等，這些患兒氣、骨導聽性腦干反應均有骨、氣導差，30～50 dBnHL不等。由表2可見，部分有氣骨導差的患兒其聲導抗不能呈現異常改變。

3 討 論

兒童的聽力學檢測包括主觀和客觀聽力測試，為明確診斷應進行完整的聽力學檢查：包括小兒行為測聽，聲導抗，氣導ABR，耳聲發射及多頻穩態誘發電位等聯合測試。聲阻抗測試中，鼓室壓力圖是判斷中耳結構和功能最直接和靈敏的方法，同時聲反射閾有助判斷聽閾，但是對于小齡兒童和外耳道異常的患兒鼓室壓力圖的應用受到限制，1歲以內嬰幼兒其鼓室圖變化較大，雖高頻探測音下的鼓室圖測試可反映1歲以內嬰兒的中耳功能狀態，但由于其耳道的特殊性，仍有少部分中耳疾患的患兒無法判斷耳聾的性質；氣導ABR與高頻4.0 kHz附近的聽閾有良好地相關性, 因其客觀、無創傷普遍應用于新生兒聽力篩查中，目前仍是兒童聽力檢測的主要手段, 但ABR只能反映高頻的聽力損失，而嬰幼兒多數是傳導性聽力損失，其低頻往往較高頻聽力損失嚴重，所以氣導ABR仍不能客觀反映聽力損失程度；多頻穩態誘發電位，可檢測患兒低頻的聽力損失，但不能幫助判斷聽力損失的類型，耳聲發射可反映耳蝸的功能, 如中耳或外耳的病變也可引起其結果異常。骨導聽性腦干反應潛伏期及閾值可彌補氣導ABR的不足，可用于新生兒聽力篩查的診斷中，中、重度聽力損失的評估及聽力損失類型的鑒別診斷。近年來國內外很多相關報道，骨導ABR對感音神經性聾的鑒別判斷及中、重度聽力損失的診斷有重要意義[1-3]。新生兒聽力篩查“未通過”的原因很多，以傳導性聽力損失占多數。本組嬰幼兒71%為傳導性聽力損失，分析其導致氣導聽性腦干反應、聲導抗和耳聲發射異常的主要原因是新生兒中耳滲出及中耳腔的積液；其次是顱面部畸形或中耳畸形所引起的聽力損失。由于氣導ABR和高頻的相關性好，對于傳導性或混合性聽力損失的診斷有一定的不足，不能全面地評估患兒的聽力損失情況，而骨導ABR對于氣導ABR異常的輕中度聽力損失患兒有重要的價值。如果氣、骨導ABR閾值之間存在差值(≥10 dBnHL),說明有傳導性或混合性聽力損失的可能。Stuart等[1]認為將骨導ABR常規用于高危新生兒聽力損失的鑒別診斷，以明確感音神經性、傳導性或混合性聽力損失類型。對于外耳道閉鎖、中耳畸形的嬰幼兒，氣導ABR表現為閾值升高，不利于聽力損失的定性診斷，骨導ABR可補充氣導ABR的不足，客觀反映嬰幼兒聽力損失的類型。

表2 氣、骨導聽性腦干反應閾值與鼓室圖的關系 (n)

本組兒童的氣、骨導ABR波形具有良好的一致性，在進行骨導聽性腦干反應測試中應注意：當選擇最大輸出刺激強度(58 dBnHL)時，骨振器發出的電磁能在記錄中可產生偽跡，可適當降低5～10 dBnHL的刺激強度，比較前后的波潛伏期的變化，以祛除偽跡，使波形更好判斷。國內外學者報道的引起產生刺激偽跡時骨振器的輸出強度不一致[4-6], 但一致認為骨振器的能量輸出是影響偽跡的主要因素。受骨振器最大輸出強度為58 dBnHL的影響，在同一感覺級下，其檢出率低于氣導聽性腦干反應，但不影響其對中度、重度聽力損失的鑒別診斷，這是骨導ABR最好的適應證。骨導聽性腦干反應潛伏期較長，接近閾值時骨導聽性腦干反應V波的潛伏期要比氣導延長0.20～0.72 ms，但閾值無顯著性差異；另外, 隨著骨振器輸出的加大, 骨振器振動幅度的增強，影響患兒的深睡眠狀態，患兒活動或驚醒會使檢查中斷,肢體活動增加波形干擾，這些都會影響檢查的準確性。因此, 骨振器不可使用過大的輸出刺激強度，所以最大輸出的限制使骨導ABR 在判斷中度以上聽力損失兒童的骨導閾值時作用有限[7]。

盡管骨導聽性腦干反應受骨振器最大輸出強度的限制，對單耳聽力損失患兒需要進行正確的掩蔽和刺激偽跡干擾等因素的影響，但在各種顏面部畸形、耳道、耳廓畸形和合并中耳積液，中、重度的氣導ABR異常的患兒的聽力檢查過程中, 骨導ABR 仍有利于聽力損失性質的判斷和了解內耳及蝸后功能, 對嬰幼兒輕-中度、重度聽力損失的評估有重要參考價值。除此骨導ABR還具有客觀性、無創性、不需受試者主動配合等優點，所以骨導ABR檢查將會更多地用于新生兒篩查的聽力學診斷中，如何克服骨導ABR的局限性，提高其準確性，使其應用于嬰幼兒的聽力學檢測中，有待于進一步的研究。

參考文獻

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