臨床護士銳器傷的防護研究進展

王彤華 (廣西柳州市工人醫院骨一科，廣西 柳州 545005)

隨著醫學的發展，醫院危重患者和各種有創診療操作增多，醫療銳器傷導致的血源性病原體職業感染的威脅日益突出。銳器傷是護理工作中最常見的一種職業性損傷，是導致護士發生血源性傳播疾病最主要的職業因素［1］。銳器傷關系到護士的身體健康和對職業的忠誠度，其安全防護問題已受到廣泛關注，成為國內外同仁研討的重要課題。

1 護士的高銳器傷發生率及針刺傷情況嚴重，潛在引發高血源性疾病感染的危險

護士在日常治療護理工作時間內由針頭及其他一切銳利器械(手術刀、剪刀等)所造成使皮膚出血的意外傷害稱之為銳器傷［2］。銳器傷是醫務人員職業暴露感染血源性疾病傳播的主要途徑，被污染的銳器刺傷可能導致HBV、HCV、HIV、梅毒、結核、瘧疾等至少20余種病原體的傳播。通過一次針刺傷或其他銳器損傷，暴露于HBV、HCV和HIV的平均感染率分別為 6% ～30%、3% ～10% 和 0．25% ～0．5%［3］。國內報導，近年來，一部分HBV或HIV攜帶者在各病區都有存在，護士在進行搶救治療、護理操作中，極有可能被HBV或HIV攜帶者血液污染的注射器、銳器損傷［4］。美國每年發生銳器傷60～80萬例，護士約占80%以上［5］;英格蘭報導，41．2%的護士有過銳器傷，其中被針刺傷約占構成比的50%以上［6］;Ayranci和Kosgeroglu報導139名護士在3M內針刺傷發生率為76．3%［7］;王煥強等檢索國內209篇護士銳器刺傷調查分析的文獻［8］，篩選出26個回顧性調查項目進行統計分析，得出的結果自為2001年～2006年涉及全國23個城市229家醫院調查護士19 171名中81．37%的護士過去1年中至少發生過1次銳器刺傷，銳器刺傷率、針刺傷率和污染針刺傷率分別為7．49 次/人、3．75 次/人和 2．29 次/人，年;國內近年的調查資料顯示，51．8% ～70%的護士在過去1年中至少發生過1次銳器傷［2，9］，較王煥強等統計的有下降趨勢［8］。

2 銳器傷的防護

美國CDC評估研究表明，62% ～88%的銳器傷是可以預防的［10］，實施綜合性預防措施是減少銳器傷的良策［11］。綜合性防控措施應包括提供教育培訓;盡量減少入侵式醫療操作;提供安全工作環境;醫護人員與患者的比例適當;使用有保護裝置的銳器［8，11］。

2.1 加強職業安全教育，創建護理安全文化:職業暴露防護的關鍵在與安全意識的培養，缺乏培訓是針刺傷的重要危險因素［12］。要減少銳器傷的發生，必須對護士進行持續的教育培訓［13］。要把職業安全教育作為護士在校和終身教育考核的內容。采取安全文化措施可促進醫護人員遵守安全操作規程，減少包括銳器傷在內的血液及其他體液接觸［11］。護理管理者要把護理安全文化作為一種思路，營造一種氛圍，喚起護士的自我防護意識，促使護士的防范意識從消極的“要我防護”提升到積極的“我要防護”，提高護士執行標準預防的依從性。McCoy等發現［14］，醫療機構內持續的培訓對醫務人員堅持標準預防非常重要。包括美國在內的幾個發達國家已將職業安全防護教育和“普通預防”的策略納入醫學教育的課程設置中［15］。我國職業防護研究起步較晚，教育培訓明顯滯后，成為我國護士防護意識淡泊的原因之一。近年來，對護士進行職業安全防護持續教育問題在國內已日益受到關注，高鳳莉提出［5］，針對銳器傷的職業安全防護教育培訓內容應包括血源性傳播疾病、暴露環節、影響暴露感染危險性的因素、易發生銳器傷的操作、標準防護和減少銳器傷的方法、應急處理方法、報告登記、后續的檢查和追蹤等。不斷強化崗位練兵，通過行政干預手段，保證臨床一線護士必須參加培訓，使護士能熟練各種操作技術，減少銳器處理中的失誤［9，16］。曾玲等的調査資料顯示［17］，通過加強血源性職業暴露知識培訓和管理，使檢驗科血源性職業暴露發生的頻數和人數均呈下降趨勢。

國外的研究發現，安全文化的特殊方面(如管理者對安全和克服工作障礙的認識與承諾)與普遍預防措施遵守情況及醫務人員銳器傷發生情況相關，管理支持水平越高，醫護人員對普遍預防措施的遵守程度越高［11］。王煥強等的調查發現［8］，2005年后，我國護士銳器刺傷率和污染針頭刺傷率均較2004年前明顯下降，認為可能與2004年4月衛生部頒布《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》，各級醫療機構開始加強對醫務人員培訓血源性病原體職業暴露知識推廣、推廣使用安全注射器和銳器收集盒等新型防護產品、禁止雙手回套針帽有關。

2.2 合理安排人力資源，改善護患比例失調狀況:護理管理者應切實體現人文關懷，近20年來，國內護士的總體數量增長較快，但目前護理崗位的人力配置仍不足，特別是臨床一線護士的配置不足情況非常嚴重［18］。合理安排人力資源，努力改善護士數量，結構不合理的情況，減少護士疲勞工作程度。美國近期一項研究表明，當工作負擔增加時，醫護人員對普遍預防措施遵守程度有所下降［11］;王煥強等的資料表明［8］，臨床護士職業性銳器刺傷率與護士年人均門診量呈正相關;李素英的調查顯示［16］，工作繁忙和搶救患者時銳器刺傷率最高，占83．94%;丁汀等的調查中84%被調查的護士認為基礎護理工作較多是發生銳器傷危險性增加的重要原因［2］;在護士自評發生銳器傷原因中，有93．07%的護士選擇因工作太忙［9］。提示超負荷的緊張工作，導致護士工作匆忙、疲憊，對標準預防措施遵守程度降低而操作不慎，是護士發生銳器傷的重要原因之一。合理增加護士人力編制，科學設制工作流程，如成立靜脈藥物配置中心、減少不必要的輸液和注射，可免除護士每天用于占間接護理總時數50%的靜脈輸液準備工作［8］，合理安排值班人員，采取科學的彈性排班［2，16，19］等，將有助于為護士創造一個相對寬松的工作環境，減輕護士的緊張狀態，降低銳器傷的發生率。

2.3 加大物力投入，為護士提供安全的工作環境及配備安全防護設備和用品:國外將“工作場所的安全意識差”列為阻礙醫護人員安全操作規程的社會組織因素［11］。國內的調查顯示，護士銳器傷的相關因素中有28．67%的護士提出無防護用具［9］，58%的護士認為病房環境擁擠是造成輸液拔針后銳器傷的主要原因［20］。提示醫院管理者應改變觀念，不狹隘的考慮短期成本，為護士提供安全的工作環境，如布局合理的醫療環境、保證護士在進行入侵性護理操作中充足的光線等及合格的防護用品，保障護士執業安全［21］。

安全器具的使用能有效減少銳器傷的發生［22］，發達國家的經驗顯示，應用安全注射產品可有效降低銳器傷害［5］。美國2000年11月簽發的《聯邦針刺傷安全預防法》授權美國職業安全衛生署修訂的《血源性病原體防護標準》進一步明確要求醫療機構使用有保護裝置的銳器，美國約70%的醫院已實施無針具的靜脈給藥系統，成功減少了與靜脈注射相關的銳器傷。使用具有保護裝置的針具及其他銳器(如鈍邊縫合針、圓頭手術刀等)和銳器盒等銳器傷工程控制技術，是減少銳器傷的有效方法之一［11］。

醫療機構應為護士提供有效的防護用品(如各種型號的手套和方便、隨手可及的手衛生設備及用品);提供安全注射用品，大力推廣無針密閉輸液接頭和安全注射器的臨床使用;提供安全銳器和尖銳物處理系統(如符合國際標準的銳器收集盒、針頭處理設備等)，配備自動器械清洗設備。國內應加大安全產品的研發，如改進安瓿生產工藝、改進液體藥物安全包裝、開啟安瓿專用工具等，以減少護士的玻璃傷。

2.4 盡量減少入侵式醫療操作:預防職業暴露最好的辦法是“除去危害”。國外的經驗之一就是盡量采取非入侵途徑給藥［5］。在對患者安全的情況下可采用其他給藥方法和疫苗接種方法，消除不必要的穿刺［11］。國內資料提出，減少不必要的輸液和注射是預防護士銳器傷的綜合措施之一［8］。

2.5 關注護士健康，保護護士職業安全:建立健全銳器傷監測報告系統文獻報告美國醫務人員發生HBV病例從1985年約12 000例穩步下降到1997年的500例，最主要的是對醫務人員廣泛進行免疫接種［11］。醫療機構應為護士安排定期體檢和必要的預防接種，建立護士健康檔案。

面對我國是乙型肝炎高發區，艾滋病患者數呈快速增長趨勢的血源性疾病流行特點，國家行政部門應借鑒國外經驗，建立我國職業安全管理組織，建立我國醫務人員銳器傷監測報告系統［23］，醫療衛生機構應建立健全銳器傷管理組織和上報制度，指導醫務人員發生銳器傷后及時正確處理，對銳器傷人員進行評估，開展HBV、HCV和HIV的流行病學調查及相應的暴露后預防［24］。文獻報導對醫護人員廣泛進行免疫接種后，易感醫護人員仍存在因銳器傷接觸HBV陽性患者血液而發生感染的風險，如果不采取暴露后預防措施，則易感醫護人員被感染的風險仍有26% ～30%［11］;醫護人員職業暴露后進行暴露后預防可降低81%HIV感染的發生［25］。

我國近年來相繼出臺的《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》、2006年修訂后的《醫院感染管理辦法》《血源性病原體職業接觸防護原則》等國內職業衛生標準在護士銳器傷的防護中發揮著積極的組織指導作用。

綜上，銳器傷是護士臨床護理工作中最常見的職業損傷，是增加護士HBV、HCV和HIV等血源性疾病職業感染風險的主要職業傷害。醫療衛生機構積極持續開展職業安全培訓有利于促使護士自覺遵守安全操作規程，提高執行標準預防的依從性;加大人力物力投入，改善護患比例失調狀況，為護士提供安全的工作環境設施、安全銳器及有效的防護用品;消除不必要的注射穿刺等“除去危害”的綜合措施，有利于臨床護士銳器傷的防護，保護護士職業安全。

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