未足月胎膜早破臨床分析及早產兒隨訪效果評價

喬書花 童重新 劉琳 李軍霞

·論著·

未足月胎膜早破臨床分析及早產兒隨訪效果評價

喬書花 童重新 劉琳 李軍霞

目的 研究未足月胎膜早破的病因，臨床特點及早產兒預后，尋求最佳治療方案。方法回顧2010年1月至2012年12月收治的未足月胎膜早破186例的臨床資料及260例早產兒預后?？偨Y胎膜早破發生原因，分娩方式對早產兒影響，不同孕周新生兒結局，早產兒體重以及并發癥。結果多胎、胎位異常，子宮畸形，生殖道感染等是pPROM的發生的重要因素。2組不同孕周早產兒窒息率、轉NIC U率和死亡率間差異有統計學意義(P<0.05)。分娩方式與早產兒結局無關。不同體重間Apgar評分、腦癱、其他并發癥、NICU發生率間差異有統計學意義(P<0.05)。結論加強產前檢查，及早發現并預防高危因素;pPROM發生后根據孕周，估計胎兒體重，母體情況，適當延長孕周，選擇恰當方式適時終止妊娠。早產兒及早轉兒科治療，減少并發癥，改善早產兒預后。

胎膜早破；分娩，過時；早產兒；預后；孕周

未足月胎膜早破(pPROM)又稱早產胎膜早破，它發生于孕37周之前，是產科嚴重并發癥之一，對母嬰危害極大。如何減少母親并發癥發生，使母親安全度過妊娠期而又能改善早產兒預后是我們產科大夫關注的熱點。由于各地產科和新生兒科處理不同及醫療條件的差異，早產兒預后差異極大。本研究通過回顧性研究，總結pPROM發生原因，分娩方式對早產兒影響，不同孕周新生兒結局，早產兒體重以及并發癥，為臨床采取恰當方法處理pPROM提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年至2012年孕28～36+6周發生pPROM 186例，年齡21～34歲；初產婦106例，經產婦80例；其中瘢痕子宮34例；單胎116例，雙胎66例；三胞胎4例。孕28～33+6周88例為A組，其中雙胎 42例，三胞胎3例；34～36+6周98例為B組，其中雙胎 24例，三胞胎1例。

1.2 診斷標準 胎膜早破及PpROM的診斷標準和分類參照第7版《婦產科學》[1]。胎膜破裂發生在未滿37周為pPROM。

1.3 方法

1.3.1 A組：未臨產者給予保胎治療，絕對臥床，抬高臀部，用地塞米松6 mg肌內注射，2次/d，連用3 d，同時用硫酸鎂或利托君保胎治療。每2天復查血常規+C-反應蛋白，B超監測殘余羊水量。臨產者(若宮口開大4 cm以下)，地塞米松10 mg,肌內注射4～6 h 1次，共3次，促肺成熟。盡量抑制宮縮，完成促胎肺成熟治療；破膜時間>12 h，給予抗生素靜脈滴注，防感染。

終止妊娠指征：出現感染跡象；達34周，促胎肺成熟已完成；殘余羊水指數<3 cm,促胎肺成熟已完成;胎兒窘迫。終止妊娠方法：結合孕周，家長對胎兒期望值，估計胎兒體重綜合考慮分娩方式，除非有嚴格剖宮產指征，建議以陰道分娩為主。

1.3.2 B組：未臨產者孕35周以下，完成促胎肺成熟藥物后終止妊娠；孕齡達35周，6 h為臨產者，適合陰道分娩者靜脈滴注縮宮素引產。

1.4 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 pPROM發生的原因 2組中多胎、胎位異常子宮畸形和生殖道感染是pPROM的易發因素。見表1。

表1 pPROM易發因素 例(%)

2.2 不同孕周pPROM對新生兒的影響 2組早產兒窒息率、死亡率、轉NICU率和其他并發癥發生率包括：病理性黃疸，眼睛視網膜病變，腎衰，感染，顱內出血等比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同孕周pPROM新生兒結局 例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 2組分娩方式及早產兒結局的比較 A組(88例)自然分娩73例，早產兒104例，轉NICU 104例(100%)，新生兒窒息29例(27.88%)；剖宮產15例，早產兒32例，轉NICU 32例(100%)，新生兒窒息9例(28.13%)。自然分娩與剖宮產新生兒窒息率、轉NICU率間差異無統計學意義(P>0.05)。B組(98例) 自然分娩65例，早產兒65例，轉NICU 37例(56.92%)，新生兒窒息7例(10.78%)；剖宮產33例，早產兒59例，轉NICU 35例(59.32%)，新生兒窒息5例(8.47%)。自然分娩與剖宮產新生兒窒息率、轉NICU率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 早產兒體重與并發癥 早產兒體重1 050～1 500 g，A組92例，B組1例；1 500～2 000 g，A組41例，B組59例；>2 000 g，A組3例，B組64例。>2 000 g早產兒Apgar評分

表3 不同體重并發癥比較 例(%)

注：與1 050～1 500 g比較，*P<0.05；與1 500～2 000 g，#P<0.05

3 討論

pPROM在妊娠中發生率為2.0%～3.5%，對母體而言，可造成宮腔內感染，致命性胎盤早剝，產后出血，嚴重的盆腹腔感染，危及孕婦生命。對胎兒而言，可致早產，引起一系列并發癥，影響早產兒預后;一旦致臍帶脫垂發生，直接導致早產兒死亡。未足月胎膜早破對母嬰危害大，它的發生均存在易發因素，分析原因對癥處理，有效預防及發病后及時抗感染，促肺成熟、保持外陰清潔、選擇合理終止妊娠時機及分娩方式，能夠有效降低母嬰并發癥[2]。

3.1 pPROM的發生的原因 通常認為生殖道感染是引起胎膜早破的主要原因，尤其是細菌性感染[3]，生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎。本研究發現：多胎，胎位異常、子宮畸形和生殖道感染為未足月胎膜早破發病的重要因素。尤其多胎占孕28～33+6周胎膜早破原因50%以上。這就需要我們對多胎妊娠提高警惕，提倡自然受孕，孕前不用促排卵藥物。來我院診的寧晉、趙縣患者居多，和當地應用促排卵藥物不無關系。胎位異常多為臀位，胎膜受力不均勻，致胎膜早破，尤其多胎妊娠第一個胎兒為臀位者，更易胎膜早破導致早產，孕期盡早發現胎位異常，及時糾正，并且避免重勞動，腹壓增加有助于預防胎膜早破。子宮畸形以子宮縱膈居多，孕前及早發現子宮畸形，及時糾正有助于預防胎膜早破。生殖道感染引發胎膜早破仍不容忽視。分泌物高倍鏡培養發現B族溶血鏈球菌，奇異變形桿菌，糞腸球菌，葡球菌，支原體，衣原體、白色念珠菌單一或混合感染，故產檢時常規陰道分泌物檢測很有必要，盡量做到早發現早治療。有引產，早產史患者，測宮頸長度，預測早產發生幾率;宮頸內口松弛者孕14～16周行宮頸環扎術。本文中98%以上存在易發因素，因此加強產前檢查，早發現，早治療尤為重要。

3.2 藥物使用 及時應用宮縮抑制劑延長妊娠時間，應用糖皮質激素促胎肺成熟，規范抗生素應用。盡管宮縮抑制劑不能防止早產的發生，但可以延遲分娩，為完成糖皮質激素促胎肺成熟提供足夠時間。孕34周以下應用宮縮抑制劑是必要的，有益的。本研究中A組孕齡延長最短18 h，最長5 d，平均2～3 d。A組新生兒窒息38例，其中16例未完成糖皮質激素促胎肺成熟治療。B組新生兒窒息12例，其中7例未完成糖皮質激素促胎肺成熟治療。 新生兒窒息早產兒以多胎居多。這充分說明足療程，足量應用糖皮質激素促胎肺成熟是必要的。多胎妊娠促胎肺成熟糖皮質激素是否加量有待我們進一步研究。規范應用抗生素可有效延長妊娠時間，降低母嬰感染率。孕35周以下使用宮縮抑制劑，抗生素，盡量延長妊娠完成糖皮質激素促胎肺成熟[4]，能夠提高早產兒出生時Apgar評分，降低早產兒出生后使用人工合成肺透明膜活性物，提高存活率，降低并發癥發生幾率，從而減輕家庭經濟負擔。

3.3 孕周、體重與pPROM的關系 張林東[5]研究發現孕32～34+6周剖宮產率遠高于孕28～31+6周，而2組轉NICU率，新生兒窒息率，死亡率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。孕32～34+6周組不同分娩方式新生兒結局比較，差異無統計學意義(P>0.05)。剖宮產并不是降低圍生兒不良結局的最佳分娩方式[5]。本研究發現未足月胎膜早破患者自然分娩與剖宮產新生兒窒息率，轉NICU率差異無統計學意義(P>0.05)。而新生兒窒息率與孕周，體重有關，與剖宮產無關。孕周越小，體重越輕，窒息率越高，早產兒的窒息可能不是真正意義上的窒息，與早產兒發育不成熟有很大關系。孕周與體重決定早產兒是否入住NICU，我院早產兒入住NICU率高達80%，可能與我們將孕周<35周，或體重<2 250 g，早產兒均入住NICU規定有關。早產兒腦癱發生率與孕周，體重有關，我們研究發現孕周>32周，體重>1 500 g，腦癱發生率明顯降低?？紤]到再次妊娠及家庭負擔，我們建議孕周<34周或估計胎兒體重<2 000 g除非有嚴格的剖宮產指征，否則盡量選擇自然分娩。孕周與體重是決定早產兒圍產結局的決定因素。

綜上所述pPROM發生后對母體、胎兒、新生兒都有極高風險，需要密切監測，防止宮內感染，權衡利弊選擇適當時機終止妊娠，盡可能減少母兒并發癥，以取得最佳母兒結局。加強產前檢查，及早發現高危因素，積極預防。孕期合理營養，增加胎兒體重;孕35周以下使用宮縮抑制劑，抗生素，盡量延長妊娠完成糖皮質激素促胎肺成熟。對于孕周小于34周或估計胎兒體重<2 000 g除非有嚴格的剖宮產指征，否則盡量選擇自然分娩。

1 樂杰主編.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008.135-136.

2 李瑋，譚洪波.未足月胎膜早破的研究進展.中華圍產醫學雜志，2005,8:57-59.

3 戴鐘英.胎膜早破的原因和發病機理.實用婦產科雜志，2001,17:3-4.

4 劉圣英.早產胎膜早破141例臨床分析.安徽醫藥，2005,9:453-454.

5 張林東.未足月胎膜早破449例臨床分析.中國婦產科臨床雜志 2009，10:196-199.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.016

050031 石家莊市，河北省兒童醫院婦產科

童重新，050031 河北省兒童醫院婦產科；

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1002-7386(2014)02-0202-03

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