不同肺葉T1期肺癌淋巴結轉移特點

李東方 徐明星 魏旭東 劉寶興 李進東

不同肺葉T1期肺癌淋巴結轉移特點

李東方 徐明星 魏旭東 劉寶興 李進東

目的 探討不同肺葉T1期肺癌淋巴結轉移特點。方法 560例肺癌患者的臨床資料。對其中術后病理證實為T1期且接受了系統性淋巴結清掃的肺癌患者進行分析, 分析不同肺葉T1期肺癌患者淋巴結轉移的特點。結果 共有128例T1期肺癌患者且接受了系統性淋巴結清掃, N1陽性率為5.5%, N2陽性率為10.2%, N1陰性N2陽性(即跳躍性轉移)7例(5.5%)。73例T1期肺上葉癌中N1陽性4例(5.6%)；N2陽性7例(9.6%)；7例N2陽性的T1期肺上葉癌患者中有5例淋巴結轉移局限于上縱隔區, 1例同時伴有隆突下淋巴結轉移, 1例隆突下淋巴結為唯一轉移的縱隔淋巴結, 即T1期肺上葉癌在N1及上縱隔區淋巴結均為陰性的情況下, 轉移至隆突下區淋巴結的幾率為1.6%(1/63)。55例T1期肺下葉癌中N1陽性3例(5.5%)；N2陽性6例(10.9%)；6例N2陽性的T1期肺下葉癌患者中有5例縱隔淋巴結轉移局限于隆突下區, 1例同時伴有上縱隔區淋巴結轉移, 在N1及隆突淋巴結陰性時未見上縱隔區淋巴結轉移。結論 T1期肺癌亦存在跳躍性轉移, 但肺上葉癌跳躍性轉移至隆突下區的幾率非常低,同樣肺下葉癌跳躍性轉移至上縱隔區的幾率亦很低, 因此, 對于不同肺葉T1期肺癌依據術中對標志性淋巴結系統采樣的結果進行選擇性縱隔淋巴結清掃是可行的。

肺癌；淋巴結；轉移

目前, 肺葉切除加系統性淋巴結清掃仍然是肺癌手術治療的金標準［1］。但是由于進行該項臨床隨機對照研究距今已經超過近20年, 該研究入組患者中T1期肺癌較少, 因此,目前對于T1期肺癌是否一定進行系統性淋巴結清掃, 成為國內外學者爭論的熱點［2,5］?；仡櫡治?009年1月～2013年1月本科收治的肺癌患者的臨床資料, 對其中證實為T1期且接受了系統性淋巴結清掃的肺癌患者的淋巴結轉移特點進行分析, 重點分析不同肺葉T1期肺癌縱隔淋巴結的轉移特點, 以期找到不同肺葉T1期肺癌縱隔淋巴結的轉移特點,以指導對T1期肺癌進行個體化縱隔淋巴結的清掃。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者收集2009年1月～2013年1月, 河南省腫瘤醫院胸外科收治的560例肺癌患者的臨床資料, 重點對其中術后病理證實為T1期, 且接受了系統性淋巴結清掃的128例患者的淋巴結轉移情況進行統計分析, 該組128例患者中男性81例, 女性47例, 年齡35～79歲, 平均年齡為(57.2±10)歲；病理分型依據2004年WHO肺癌組織學分類標準［6］。TNM依據IASLC 2009年新的分期標準［7］。

1.2 方法 術中淋巴結的清掃以IASLC 2009年肺癌淋巴結分布圖為標志逐一編組［7］(其中N1區淋巴結為10～14組, N2區淋巴結為1～9組；右肺上縱隔淋巴結指第2R、3a、3p、4R組淋巴結, 左肺上縱隔區淋巴結指第4L、5、6組淋巴結, 隆突下區淋巴結為第7、8、9組淋巴結)。跳躍性轉移指N1陰性N2陽性；跳躍性跨縱隔區淋巴結轉移指肺上葉癌僅出現隆突下區淋巴結轉移, 肺下葉癌僅出現上縱隔區淋巴結轉移。

2 結果

2.1 128例患者中右肺上葉癌40例, 右肺下葉癌32例, 左肺上葉癌33例, 左肺下葉癌23例；男性81例, 女性47例,年齡35～79歲, 平均年齡為(57.2±10)歲；腺癌64例, 鱗癌35例, 其他29例。

128例T1期肺癌中有108例為N0, N1淋巴結的轉移率為5.5%(7/128), N2淋巴結的轉移率為10.2%(13/128)；7例出現跳躍性轉移(N1(-)N2(±)), 即跳躍性淋巴結的轉移率為5.5%(7/128)。見表1。

2.2 73例肺上葉癌中N1淋巴結的轉移率為 5.6%(4/73)；N2淋巴結的轉移率為9.6%(7/73)；在N2陽性的7例T1期肺上葉癌中有5例淋巴結轉移局限于上縱隔區, 1例上縱隔區及隆突下區淋巴結同時出現轉移, 另1例僅為隆突下淋巴結轉移。即T1期肺上葉癌跳躍性跨縱隔區淋巴結的幾率為1.6%(1/63)。

55例肺下葉中N1淋巴結的轉移率為5.5%(3/55)；N2淋巴結的轉移率為10.9%(6/55)；在N2陽性的6例T1期肺下葉癌中有5例淋巴結轉移局限于隆突下區(9.1%, 5/55), 1例隆突下區及上縱隔區淋巴結同時出現轉移(1.8%, 1/55), T1期肺下葉癌在N1區及隆突下區淋巴結均陰性時未見上縱隔區淋巴結轉移。見表2。

表1 128例T1期肺癌患者的一般情況

續表1

表2 T1肺癌原發部位與N1、N2陽性例數關系［n(%)］

3 討論

淋巴結轉移仍是影響肺癌預后重要因素之一, 目前, 肺葉切除加系統性淋巴結切除仍然是手術治療肺癌的金標準,由于進行該項臨床隨機對照研究時入組患者中T1期肺癌較少, 因此, 目前對于T1期肺癌是否一定進行肺葉切除及系統性淋巴結清掃, 成為國內外學者爭論的熱點。近年來隨著對肺癌淋巴結轉移途徑研究的深入, 逐漸有學者提出選擇性淋巴結清掃術和系統性淋巴結采樣的概念。在不影響患者生存的情況下盡可能減少縱隔淋巴結的清掃, 既能合理適度進行淋巴結清掃, 從而減少術后縱隔淋巴結復發轉移的幾率, 提高N分期的準確性, 又能最大限度減少由于過度清掃縱隔淋巴結導致局部免疫屏障下降的危害。2010年, Darling GE等［5］的研究結果表明：對早期肺癌患者術中先行淋巴結采樣, 證實為N0或非肺門N1后, 隨機分組行系統性淋巴結清掃和系統性淋巴結采樣, 該研究入組1111例患者, 結果顯示系統性淋巴結清掃組與系統性淋巴結采樣組的中位生存時間無顯著差異。馬鍇等［8］對115例cIA期非小細胞肺癌患者進行系統性縱隔淋巴結清掃和縱隔淋巴結采樣隨機分組, 當腫瘤直徑≤2cm時, 兩組的5年總生存率與無病生存率無明顯差異。Sugi K等［9］對T1a期NSCLC患者進行了類似的研究, 同樣得出了系統性淋巴結清掃與系統性淋巴結采樣的中位生存時間無差異的結論。Michael等［10］檢索845篇論文, 得出的結論是對I期腫瘤患者中行系統性縱隔淋巴結清掃或系統性淋巴結取樣時, 兩組幾乎沒有明顯的生存差異。

肺癌淋巴結具有跳躍性轉移的特點［11］, 但跨縱隔區跳躍性淋巴結轉移發生的幾率很低。據Okada M［12］報告, 在肺門和上縱隔區淋巴結均為陰性的情況下, 肺上葉癌很少轉移至下縱隔區淋巴結, 在肺門和隆突下區淋巴結未轉移的情況下, 肺下葉癌也很少出現上縱隔區淋巴結轉移。Watanabe S等［13］回顧性分析了504例腫瘤最小徑＜5 cm且為N2的NSCLC患者的臨床資料, 結果表明, 位于右肺上葉和左肺上葉的腫瘤, 跳躍轉移至隆突下區淋巴結的幾率分別為3.8 %和6%； 位于右肺基底段和左肺基底段的腫瘤, 轉移至上縱隔區淋巴結的幾率分別為11%和8%。相關研究認為, 對于肺上葉癌, 如果上縱隔淋巴結陰性的話, 隆突下淋巴結可以不清掃；對于位于下肺基底段的腫瘤, 如果隆突下淋巴結陰性, 上縱隔區淋巴結清掃是不必要的。Cerfoli等也報告了這種原發腫瘤所在不同肺葉有各自特異性淋巴結轉移規律的現象。肺癌跨縱隔區淋巴結的跳躍性轉移的機率非常低, 即使清掃預后亦不佳 。

本研究結果顯示：T1期肺癌N1陽性轉移率為5.5%, N2陽性轉移率為10.2%, 提示T1期肺癌亦具有較高的跳躍性淋巴結轉移幾率, 術中需對N2組淋巴結進行清掃。但肺上葉癌在N1及上縱隔區淋巴結均為陰性的情況下, 出現隆突下區淋巴結轉移的幾率為1.4%；肺下葉癌在N1及隆突下區淋巴結均未見轉移的情況下未見上縱隔淋巴結轉移, 提示在T1期肺癌患者中即使出現跳躍性縱隔淋巴結轉移, 跨縱隔區跳躍性淋巴結轉移的幾率很低, 因此根據T1期肺癌所在肺葉的不同, 依據術中對各自肺葉的標志淋巴結冰凍結果行選擇性、個體化縱隔淋巴結清掃是可行的。

目前術前通過影像學資料可對原發腫瘤進行準確的T分期, 而無法對淋巴結有無轉移進行準確判斷, 研究表明：不同肺葉T1期肺癌淋巴結轉移有自己特定的規律, 根據原發腫瘤所在不同肺葉對N1及特定的縱隔淋巴結進行術中快速冰凍, 從而選擇性清掃縱隔淋巴結使T1期肺癌手術更加個體化、精細化是可能的。

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2014-03-28］

450003 河南省腫瘤醫院胸外科

李進東