計劃性鍛煉改善血液透析患者運動機能、心理狀態及生活質量的護理研究

黃筱燕 洪珍珍 張靜

（溫州醫科大學附屬第二醫院血液凈化中心，浙江 溫州325000）

終末期腎病是各種慢性腎病的終末階段，處于此期的患者已經喪失了大部分腎功能，除非接受腎移植手術，否則只能通過終身血液透析延長生存［1］。研究表明，接受血液透析的患者各方面生理機能顯著下降，其中一個重要體現就是運動能力下降。如最大氧耗和運動耐量的下降［2-3］。此外，心理問題也是終末期腎病患者接受血液透析時的常見問題，主要表現有抑郁和焦慮，以及由此引發的睡眠障礙、食欲下降、社交障礙［4］。上述這些問題與原發疾病聯合，嚴重地影響了患者的生活質量。除了合理及時的治療外，針對血液透析病人的護理工作也至關重要。除了常規的飲食護理、瘺管護理、防感染護理及健康教育外，近年來針對血液透析病人的運動療法成為熱點。已有研究表明，合理的、有計劃的運動可以提高血液透析患者的生理機能，改善心理狀態［5］。筆者對62例血液透析患者采取了計劃性鍛煉措施，現將護理經驗和研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究共納入62例2011年10月～2012年12月在本院接受血液透析的患者，其中，男性38例，女性24例，年齡25～53歲，平均年齡（45±7）歲。慢性腎小球腎炎42例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病8例，多囊腎2例。所有患者均對護理內容知情，自愿并在通過健康評估后在指導下接受有計劃的運動治療。上述患者接受血透的時限均在3個月以上，且每周至少2次。

1.2 一般護理血液透析前的護理工作包括透析機、透析管路的準備；患者血壓、心律、體溫的測量；告知患者和家屬本次治療的相關信息；血液透析中的常規包括：觀察患者生命體征、儀器狀態、管路狀態；血液透析后的護理工作包括：血液標本的留取、穿刺部位的護理、飲食控制、用藥管理和健康宣教等。

1.3 鍛煉計劃所有接受運動療法的患者均需對其健康情況進行評估，合格后方可實施運動計劃，評估包括有無不適宜運動的心臟病病史、呼吸系統疾病病史、血壓情況等。運動計劃持續12 周，每周2次（透析當日不進行）。每次運動60 min，包括10min 熱身運動、低強度跑步25 min（跑步機）、20min 蹬車運動（健身自行車）、5 min 修整放松?；颊咴谶\動時全程有熟悉急救操作的人員在場，并配備簡單的急救設備。

1.4 生理指標的評估在開始運動計劃和計劃完成時，分別測量患者的最大耗氧量（VO2max）以及運動耐量時間，依此評估患者的生理機能。根據改良的Bruce方案在跑步機上實施運動平板實驗，逐步增加強度至運動極限，通過心率計算最大耗氧量。運動耐受時間是指所能進行的不間斷運動的時間。

1.5 心理指標的評估使用抑郁自評量表（SDS量表）評估患者完成計劃前后的抑郁情況。該量表有20項問題，每個問題為1～4分的評分，通過計算后可估計患者的抑郁情況，其中，輕度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72；重度抑郁：＞72分。小于53分認為無抑郁癥狀?；颊咴谧栽u前有專人進行測評訓練，以保證患者理解每項問題的含義，確保量表的真實性。使用焦慮自評量表（SAS 量表）評估患者完成計劃前后的焦慮情況。該量表有20項問題，分4級評分。按照國內標準，50～59分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。50分以下不認為有焦慮癥狀?；颊咴谧栽u前有專人進行測評訓練，以保證患者理解每項問題的含義，確保量表的真實性。

1.5.1 生活質量評估 使用浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯的中文版的SF-36健康調查表對患者的生活質量做出評估。該表包括8個分量（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康），共36個問題。每個分量分數越高，代表這個方面的生活質量較好。

1.6 統計學方法采用SPSS 18.0對數據進行統計學分析。數據以（ˉx±s）表示，生理指標采用t檢驗分析。心理量表和生活質量量表積分采用Wilcoxon’signed-rank test分析。以P＜0.05為差異具有顯著意義。

2 結果

62例患者中有58例完成了運動計劃，4例因為貧血中途退出運動計劃。完成計劃的58例患者中，男性37例，女性21例，平均年齡（44±8）歲。

2.1 患者生理指標的變化（表1）

表1 患者在運動計劃前后的VO2max水平和運動耐量時間比較

2.2 患者心理指標的變化（表2）

表2 患者在完成運動計劃前后的抑郁評分與焦慮評分比較

2.3 患者生活質量的改變（圖1）

圖1 患者在運動計劃前后的SF-36量表積分

圖1提示，與運動計劃前相比，計劃性的鍛煉對患者生理功能、總體健康、活力、心理健康方面改善顯著，P＜0.05。

3 討論

血液透析是終末期腎病患者重要的甚至是唯一的代替治療手段［1］?；颊咴诮邮苎和肝銎陂g除了可能發生貧血、感染等并發癥外，還會出現運動能力的下降，以及諸如抑郁、焦慮等心理問題，進而影響生活質量。既往研究發現，血液透析患者的運動能力會下降，而合理的鍛煉能改善這種情況［6］。本研究中，接受鍛煉的患者其VO2max水平和運動耐量時間顯著提高，這與之前研究結果是一致的。另有研究表明，身體運動機能的下降與較高的死亡率有關，這種風險甚至與吸煙、高血壓、高膽固醇血癥引起血液透析患者死亡的風險相同［7］。血液透析患者運動功能相比正常人可能下降34%，這種運動功能的下降與肌肉力量的減少、肌肉易疲勞程度增加、攝氧能力下降有關。有計劃的合理的鍛煉能夠改善血液透析患者的運動能力，其機理可能是因為：（1）鍛煉激活了多個器官和全身的酶系統、循環系統、呼吸系統、內分泌系統、神經系統及肌肉骨骼系統均發生了適應性的變化，從而提高了運動能力；（2）適宜的運動可以改變血液透析病人的一些并發癥，如對高血壓的改善作用。

除了身體機能的下降，血液透析患者還會出現一些心理問題，如抑郁和焦慮［8］。本次研究中，通過量表的評估發現，確實有一部分患者有輕度的抑郁或焦慮，甚至部分患者出現了中、重度的抑郁或焦慮。心理問題會影響患者的社會交往，出現厭惡、放棄治療的不良后果，甚至增加了患者自殺、自殘的風險，給患者帶來了額外的痛苦，也給病人家屬增加了負擔。我們通過有計劃的鍛煉，降低了患者抑郁與焦慮的評分，取得了良好的效果。我們分析，其原因可能是計劃性的鍛煉讓患者切實體會到了自己身體得以恢復，從而獲得戰勝疾病的自信；每次的鍛煉都給患者互相接觸的機會，患者之間互相鼓勵、傾訴，減輕了心理壓力；運動后的興奮分散了患者的注意力。

在生活質量方面，我們發現計劃性的鍛煉對生理功能、總體健康、活力、心理健康方面產生了顯著的改善。盡管SF-36量表的其他方面沒有出現統計學意義上的改變，但是還是可見積極的趨勢。鍛煉首先改善了運動機能，因而生理功能和活力的評分自然會有所上升，心理問題的改善使得患者社會功能的評分也有所提高。

當然，采用鍛煉改善血液透析患者的生理機能、心理狀態的護理方法早有人提出，其臨床意義是毋庸置疑的。本次研究發現，采用跑步、騎車這種簡單的運動方式，患者更容易接受。只要鍛煉的時間與強度合適，對于血液透析患者來說，運動是安全且有益的。下一步，我們計劃針對患者的個體差異，采取個性化的鍛煉計劃。

［1］ 徐斌，季大璽.血液透析技術新進展［J］.醫學研究生學報，2010，（11）：1227-1230.

［2］ Johansen，K.L，et al.Physical activity levels in patients on hemodialysis and healthy sedentary controls［J］.Kidney Int，2000，57（6）：2564-2570.

［3］ Molsted，S，et al.Five months of physical exercise in hemodialysis patients：effects on aerobic capacity，physical function and self-rated health［J］.Nephron Clin Pract，2004，96（3）：76-81.

［4］ 陳雪玲.護理干預對尿毒癥血液透析患者心理的影響［J］.護士進修雜志，2012，27（9）：837-839.

［5］ Segura-Orti，E.E.Kouidi，J.F.Lison，Effect of resistance exercise during hemodialysis on physical function and quality of life：randomized controlled trial［J］.Clin Nephrol，2009，71（5）：527-537.

［6］ Brenner，I，Exercise performance by hemodialysis patients：a review of the literature［J］.Phys Sportsmed，2009，37（4）：84-96.

［7］ Blair，S.N，et al.Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women［J］.JAMA，1996，276（3）：205-210.

［8］ 陳亞民.維持性血液透析患者心理護理干預的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27（18）：1699-1700.