綜合性手術治療難治性變應性鼻炎療效分析

黃云峰，劉 軍

變應性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是耳鼻喉科的常見病、多發病。近年來，AR 流行率有全球性逐年增加的趨勢，影響全球10%～25%的人群［1］，我國11個中心城市電話問卷調查顯示，AR 患病率約為11%［2］。臨床上AR 以鼻塞、鼻癢、頻繁發作的噴嚏、大量清水樣鼻涕為主要特征，癥狀持續發作或伴有鼻息肉及黏膜息肉樣變的患者還會引起頭痛、嗅覺減退的癥狀。AR 病因復雜，與多種因素相關。依照患者發病有無季節性特點可分為：常年性變應性鼻炎（PAR）和季節性變應性鼻炎（SAR）。治療主要包括：避免接觸致敏變應原、藥物治療、免疫治療、物理治療、手術治療、中醫中藥治療等。我院自2011 年1 月～2012 年3 月采用綜合性手術治療難治性AR，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012 年3月在我院耳鼻喉科接受治療的難治性AR 患者160例，所有患者均符合AR的診斷標準［3］。隨機選取愿意接受綜合性手術治療方式的80例患者作為試驗組，以藥物保守治療的80例患者作為對照組。兩組患者均簽署知情同意書，接受長期隨訪。試驗組男51例，女29例；年齡18～65 歲，平均年齡38.5 歲；病程3.9～10年，平均病程6.2 年。對照組男47例，女33例；年齡18～61 歲，平均年齡34.5 歲；病程3.2～12.5 年，平均病程6.7年。兩組患者在年齡、性別、病程上無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（葛蘭素史克，50ug×120噴），2噴，噴鼻，1次/d×3月；地氯雷他定片（深圳信立泰，5mg×6片），5mg，口服，1次/d×30天。

1.2.2 試驗組（1）手術設備：杭州桐廬鼻內窺鏡系統和顯示系統、美國杰西等離子消融手術系統。（2）麻醉方式：1%丁卡因腎上腺素棉片（1%丁卡因:0.1%鹽酸腎上腺素=10:1）黏膜表面麻醉和2%利多卡因局部浸潤麻醉。（3）黏膜下神經阻斷消融手術解剖部位：①篩前神經分布區域：在鼻腔外側壁與中鼻甲交界處之前緣5mm 處（約相當于鼻丘位置），有篩前神經鼻腔外側壁前支之主干，在其前下，則是終末分支；與鼻腔外側壁篩前神經對應的鼻中隔前上方區域有篩前神經鼻中隔支部分終末分支分布。②部分翼管神經分布區域：下鼻甲和中鼻甲黏膜下。（4）消融手術方式：①篩前神經阻斷：以鼻甲消融刀頭于鼻丘上沿平行鼻頂進入黏膜下達到骨膜，刀頭沿垂直橫斷神經主干方向，進入長度約10mm，消融至刀頭處黏膜明顯變白時停止（消融功率5檔，止血功率4檔）；在其下方間隔約5mm以相同方法平行第一次消融刀方向行終末分支分布區域消融。鼻中隔側消融方式和方法與鼻丘處相同，位置對應鼻丘。②下鼻甲黏膜下消融：從下鼻甲最前端進入黏膜下，于黏膜下貼骨壁向后走行達到下鼻甲后端，一邊消融一邊緩慢后退，直至刀頭完全退出，消融至黏膜表面剛剛變白時即可，如果下鼻甲黏膜肥厚顯著者根據肥厚程度消融時間延長約2～6s 不等，并聯合行下鼻甲骨折外移術。（5）合并中鼻甲黏膜明顯肥厚者，以下鼻甲消融方式同時行中鼻甲游離緣黏膜下消融術。（6）合并鼻中隔偏曲者同時行鼻中隔偏曲矯正術，鼻中隔矯正術患者鼻中隔側不行黏膜下消融術。（7）術后其他治療：鼻腔手術后填塞物使用納吸棉。為預防術后發生感染，同時行鼻中隔矯正術者術后靜脈滴注抗生素3d，再改為口服抗生素3d；其余患者僅口服抗生素5d。術后第10d 和20d分別行鼻內窺鏡下鼻腔清理一次。

1.2.3 記分標準 體征記分標準：鼻甲黏膜輕度腫脹，中鼻甲、鼻中隔可見，記為1 分；下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）相貼，但下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）之間尚有小的縫隙，記為2分；下鼻甲與鼻中隔、鼻底全部緊貼，看不見中鼻甲（或中鼻甲黏膜呈息肉樣變、息肉形成），記為3 分。癥狀記分標準：每次連續噴嚏3～5個，每日擤鼻≤4 次，主動吸氣時能感覺鼻塞，出現間斷性鼻癢，各記1 分；每次連續噴嚏6～10 個，每日擤鼻5～9次，出現間歇性或交替性鼻塞，鼻腔瘙癢可以忍受，各記2 分；每次連續噴嚏≥11 個，每日擤鼻≥10次，鼻塞嚴重、幾乎全天經口呼吸，鼻腔瘙癢難以忍受，各記3分［3］。

1.2.4 療效評定標準 治療后隨訪3 個月、6 個月、1年，根據癥狀和體征記分評定療效，記分后計算方法：（治療前總分數-治療后總分數）/治療后總分數×100%。結果≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效［3］。

1.2.5 統計學處理 采用PEMS3.1 統計軟件進行處理，兩組間顯效（率）、有效（率）和無效（率）采用秩和檢驗，P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者隨訪3個月、6個月、1年時，分別記分后評定治療結果，兩組之間療效對比見表1。兩組患者在3 個時間段上的顯效（率）、有效（率）、無效（率）均為P＜0.05，差異有統計學意義，可以認為兩種治療有顯著性差異。試驗組患者手術后均無鼻腔大量出血、鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、鼻腔粘連、嗅覺減退等嚴重并發癥，部分患者術后有程度不同的鼻部滲血、鼻部及頭部明顯脹痛、鼻塞加重、鼻腔干燥感等。鼻部滲血24h 左右停止；脹痛癥狀3d 后明顯緩解或消失；鼻塞加重現象多在術后3～5d左右逐漸緩解；鼻腔干燥感于術后20d～2月左右消失。

表1 兩組變應性鼻炎患者療效比較（n/%）

3 討論

AR屬Ⅰ型變態反應，其發病與篩前神經（感覺神經纖維和副交感神經纖維的混合神經，支配鼻腔和鼻竇近1/4 黏膜的感覺和黏膜下腺體的分泌及血管舒縮，受到刺激后引起鼻癢、打噴嚏）和翼管神經（含交感神經和副交感神經，支配鼻腔和鼻竇中近3/4 區域的黏膜血管舒縮和腺體分泌，受到刺激后導致腺體分泌亢進及血管舒張，引起流涕、鼻塞）興奮有關。

低溫等離子對組織消融時產生的溫度僅為40～70℃，相對較低，其作用范圍局限，對周圍正常組織的損傷極小。其原理是將射頻能量施加在手術刀和組織間的導電液上，使其電離成離子體，電場下等離子體中的加速離子將靶組織細胞內的分子鍵擊斷，導致其分解而獲得融解樣效果。這種效果可以使肥厚的黏膜下組織變薄、切斷神經等目標組織、破壞部分分泌腺體、神經末梢和容量血管，從而達到減容，阻斷神經反射弧，減少神經遞質釋放，降低神經末梢敏感性，減少腺體分泌量，改善鼻腔通氣等目的。

根據AR的發病機制和等離子消融原理，使用等離子黏膜下消融術可充分消除過敏性鼻炎所引起的鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀［4］。AR 患者的鼻腔黏膜處于一種高反應狀態，感覺神經閾值較低，伴有鼻中隔偏曲時受到不正常氣流的刺激，更易引起神經反射及鼻內植物神經紊亂，釋放更多介質，加重過敏癥狀［5］。另外過敏性鼻炎患者鼻中隔內（主要是鼻中隔軟骨中）神經肽含量較正常個體增高［6］。鼻中隔矯正術后，恢復了鼻腔正常的通氣引流，減少鼻腔空氣阻力的不良刺激和神經肽含量；同時鼻中隔矯正手術還可削弱或阻斷鼻中隔前上方黏膜下感覺神經和副交感神經纖維，降低神經的興奮性，使之對變應原的敏感性降低，傳入刺激減弱，達到與神經阻斷相同效果，故鼻中隔偏曲矯正術能緩解過敏性鼻炎癥狀。

難治性AR 患者常表現為鼻黏膜肥厚、鼻甲肥大，進而造成鼻腔狹窄，產生嚴重的鼻塞癥狀。有的患者還有頭脹痛、流黏涕及嗅覺減退或消失等癥狀，使用血管收縮劑、鼻用糖皮質激素等局部藥物及口服中成藥、硬化劑注射、局部封閉等，效果往往不理想，而且副作用大。李佩忠等［7］發現，等離子消融治療對AR 患者能降低其鼻腔黏膜的敏感性和鼻氣道阻力，使患者的主觀鼻通氣感覺得到明顯改善。封新榮等［8］研究得出，低溫等離子射頻治療對鼻黏膜纖毛無明顯影響，沒有破壞鼻黏膜纖毛的正常生理功能。故目前，低溫等離子是治療AR患者中鼻黏膜肥厚引起鼻塞癥狀的一種較為理想的方法。

難治性AR患者，多因病程長、用藥不當（長期使用減充血劑、抗過敏藥物使用不規律導致藥物耐受）等原因，導致其癥狀較頑固，用藥時效果不理想。但聯合、規律的藥物治療對這一類患者仍有一定療效［9］。

應用等離子神經阻斷、鼻黏膜下消融、鼻中隔偏曲矯正治療難治性AR，其優點如下：（1）阻斷了篩前神經中的部分感覺神經，降低神經的敏感性，減輕或消除鼻癢、打噴嚏癥狀；（2）阻斷篩前神經和翼管神經中的副交感神經，抑制了腺體分泌和血管舒張，從而減輕或消除流清涕、鼻塞癥狀；（3）對下鼻甲和中鼻甲黏膜消融，可以破壞部分鼻甲黏膜內的分泌腺和容量血管，減少腺體分泌、減輕黏膜充血腫脹，對鼻塞、流清涕癥狀的改善明顯；（4）鼻中隔偏曲矯正的處理，恢復了鼻腔正常的解剖形態，改善通氣引流，緩解癥狀的同時，也降低了AR的復發率；（5）等離子治療具有安全、微創、出血少、疼痛輕、恢復快等特點，易為患者接受。近期療效可以肯定，遠期療效始終不理想，建議繼續追蹤隨訪。

［1］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma（ARIA）2008 update（in collaboration with the World Heath Organization，GA2LEN and AllerGen）［J］.Allergy，2008，63（suppl86）:8-160.

［2］張羅，魏均民，韓德民.變應性鼻炎診療現狀調查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）:420-423.

［3］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166-167.

［4］左冬至.變應性鼻炎治療的進展［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（12）：157-160.

［5］熊德明.鼻內鏡下手術治療伴有鼻中隔偏曲過敏性鼻炎的臨床分析［J］.中國實用醫藥，2012，7（33）：111-112.

［6］朱秋蓓，張速勤，吳靜嫻，等.持續性變應性鼻炎患者中神經肽的初步研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,23（3）：339.

［7］李佩忠，李玉瑾，程雷，等.等離子射頻消融對變應性鼻炎患者鼻黏膜激發試驗的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（11）：570-571.

［8］封新榮，張紅霞，劉英，等.低溫等離了射頻消融下鼻甲對鼻黏膜功能的影響［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（3）:322-324.

［9］劉譚清.聯合用藥對過敏性鼻炎的臨床療效分析［J］.中國衛生產業，2012，34:27-28.