氧化亞氮在燒傷清創換藥中的應用

徐 成，張悅安，范錕铻 (深圳市第二人民醫院燒傷整形科，廣東 深圳 518035)

氧化亞氮在燒傷清創換藥中的應用

徐 成，張悅安，范錕铻 (深圳市第二人民醫院燒傷整形科，廣東 深圳 518035)

目的 觀察氧化亞氮(笑氣)用于燒傷創面換藥的鎮痛效果。方法 30例燒傷患者按隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組15例。對照組不給予笑氣/氧氣吸入鎮痛，試驗組給予笑氣/氧氣吸入鎮痛。記錄2組患者清創換藥前、中、后心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)，并記錄疼痛程度(VAS) 評分和鎮靜程度(Ramsay)評分。結果試驗組清創換藥前、中、后HR、SpO2變化差異無統計學意義(P>0.05)；與清創換藥前比較，對照組患者清創換藥過程中、清創換藥后HR均顯著增加(P<0.05)，清創換藥過程中SpO2顯著增加(P<0.05)。與對照組比較，試驗組患者在換藥過程中及換藥后的VAS疼痛評分顯著降低，Ramsay鎮靜評分顯著升高(P<0.05或P<0.01)。結論 笑氣/氧氣吸入鎮痛技術在燒傷創面換藥中安全、有效。

燒傷； 創面換藥； 氧化亞氮； 鎮痛

燒傷創面換藥過程中患者難免會有疼痛感，必要時須給予有效的鎮痛以緩解患者對換藥的恐懼。目前，對嚴重燒傷患者行創面換藥時予以適度的鎮痛治療還沒有得到國內燒傷專業人員的普遍重視。燒傷患者因為害怕創面換藥時的疼痛而不配合治療，以致病情加重[1-3]。近年來，氧化亞氮(笑氣)吸入鎮痛技術在臨床多學科中廣泛應用，現已應用于全身麻醉的快速誘導、分娩、兒科、斷癮治療及內鏡輔助檢查等眾多領域，是控制患者焦慮和疼痛最安全、最有效的方式之一[4]。本研究觀察笑氣吸入鎮痛用于燒傷創面換藥的鎮靜和鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月至2014年9月在深圳市第二人民醫院燒傷整形科住院治療的成人燒傷患者30例，其中男20例，女10例。按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組15例。試驗組男10例，女5例，年齡24～52(31.40±3.61)歲；對照組男10例，女5例，年齡25～57(33.80±4.82)歲。燒傷面積21%～86%TBSA，試驗組平均燒傷面積(36.5±5.3)%TBSA，對照組平均燒傷面積(33.6±8.2)%TBSA，均為Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。2組間一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 病例入選標準

燒傷面積20%～90%TBSA(Ⅲ度燒傷面積均<29%TBSA)；有鎮靜要求，符合美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ級(正常健康，除局部病變外無系統性疾病)和Ⅱ級(有輕度或中度系統性疾病)；患者連續在最近2次燒傷創面清創換藥過程中均有嚴重的換藥痛(VAS>5分)；創面清創換藥時間超過10 min；患者神志清楚，能夠正確理解和表述VAS疼痛程度?；颊呔橥?。

1.3 病例排除標準

燒傷合并重度吸入性損傷；嚴重燒傷復合傷；有藥物過敏史；孕婦；鼻呼吸不通暢而不能耐受鼻罩者；上呼吸道感染者；中重度慢性阻塞性肺病者；心理及情感不穩定者。

1.4 清創換藥方法

試驗組采用笑氣吸入鎮痛技術行燒傷清創換藥?；颊邠Q藥前2 h禁食、禁飲，取仰臥位。給予100%氧氣吸入2～3 min，再按滴定法吸入笑氣/氧氣混合氣體，初始時笑氣濃度為20%，每1～2 min增加10%～20%笑氣濃度，患者感覺輕松，想睡眠時維持吸入混合氣體中笑氣濃度比例。一般情況下，3～5 min內吸入40%～50%濃度笑氣就可以獲得滿意的鎮痛效果。常規行燒傷清創換藥后停用笑氣/氧氣混合氣體，給予100%氧氣吸入5 min以上，直至患者感覺恢復正常。

對照組在行常規燒傷換藥時沒有應用笑氣吸入鎮痛技術。

1.5 觀察指標

每次清創換藥患者先在換藥臺上休息一段時間，由護士觀察并記錄患者換藥前10 min、創面換藥中及創面換藥結束后10 min 3個時相點的各觀察指標。

1.5.1 生命體征

患者清創換藥前10 min、清創換藥中及清創換藥結束后10 min心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)。

1.5.2 疼痛程度觀察

依照VAS法評估并記錄入選患者在創面換藥過程中各觀察時相點的疼痛強度。試驗前告知患者按VAS法對其試驗過程中的疼痛程度進行評價:10 cm長直尺，標記間隔1 cm，0代表沒有任何不適或疼痛，10代表強烈難忍的疼痛?；颊吒鶕惺艿降耐从X程度在直尺相應的部位作標記，記錄從0到標記點之間的距離，確定疼痛值。

1.5.3 鎮靜程度觀察

依照Ramsay鎮靜評分表(表1)評估并記錄入選患者在創面換藥過程中各觀察時相點的鎮靜程度。

表1 Ramsay鎮靜評分標準

評分狀態臨床表現1分清醒不安靜,煩躁2分清醒定向感佳,安靜合作3分嗜睡嗜睡能聽從指令4分睡眠嗜睡,輕搖肢體或輕敲額頭或大聲可喚醒5分睡眠呼喚反應遲鈍;強刺激可喚醒,如按指甲6分睡眠深睡呼喚不醒

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 HR和SpO2變化

清創換藥前2組患者HR、SpO2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與清創換藥前比較，清創換藥過程中、清創換藥后試驗組患者HR、SpO2差異均無統計學意義(均P>0.05)；而對照組患者清創換藥過程中、清創換藥后HR均顯著增加(P<0.05)，清創換藥過程中SpO2顯著增加(P<0.05)。見表2。

2.2 疼痛程度觀察

清創換藥前2組患者VAS評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與清創換藥前比較，清創換藥過程中及清創換藥后試驗組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組患者VAS評分顯著增加(P<0.05)。與試驗組比較，清創換藥過程中及清創換藥后對照組患者VAS評分均顯著增加(P<0.05)。見表3。

組別n清創換藥前清創換藥中清創換藥后HRf/(次·min-1)SpO2/%HRf/(次·min-1)SpO2/%HRf/(次·min-1)SpO2/%試驗組1581.46±5.3498.69±0.8983.11±5.0397.58±0.6582.68±5.1098.31±0.88對照組1581.32±5.6398.04±0.8998.68±5.96*95.34±0.22*89.15±5.77*97.20±0.73P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

*P<0.05與清創換藥前比較。

表3 2組患者清創換藥前、中、后VAS評分比較 分

*P<0.05與清創換藥前比較。

2.3 鎮靜程度觀察

清創換藥前2組患者Ramsay鎮靜評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與清創換藥前比較，清創換藥過程中及清創換藥后試驗組患者Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組患者Ramsay鎮靜評分顯著降低(P<0.01)。與試驗組比較，清創換藥過程中及清創換藥后對照組患者Ramsay鎮靜評分均顯著降低(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組患者清創換藥前、中、后鎮靜程度比較 分

*P<0.01與換藥前比較。

3 討論

強烈的疼痛感會使患者對燒傷清創換藥產生恐懼心理。心理恐懼會使患者對燒傷換藥的疼痛敏感度增強，這將對燒傷患者的呼吸、循環等生理過程產生明顯的影響。因此，在對患者進行燒傷清創換藥治療時應用一定程度的鎮痛、鎮靜治療技術是必要的，這樣可以緩解患者的心理恐懼，同時還能減輕或消除因燒傷換藥的疼痛刺激而引發的生理功能變化。

笑氣/氧氣吸入鎮痛技術是對經過選擇的患者通過吸入適當濃度的笑氣來達到抗焦慮或保留意識鎮靜的行為管理技術。笑氣是一種惰性氣體，有麻醉效應，其作用機制較復雜，目前尚未研究清楚。笑氣的作用范圍涉及神經系統的不同部位，包括上行和下行神經纖維通路，與阿片、去甲腎上腺素、5-羥色胺(5-HT)等密切相關；笑氣具有鎮靜及鎮痛雙重作用，起效快，停止吸入笑氣后快速失去鎮靜及鎮痛效應且快速復蘇，應用安全性較高，不影響患者的認知功能[5-8]。這些顯著的特點為笑氣/氧氣吸入鎮痛技術在燒傷清創換藥治療中應用提供了理論基礎。本研究結果顯示：采用笑氣/氧氣吸入鎮痛技術的燒傷患者在燒傷清創換藥治療過程中HR、SpO2相對平穩，這說明在燒傷清創換藥時應用笑氣/氧氣吸入鎮痛技術是相對安全的。由于生命體征相對平穩，燒傷患者在治療過程中并發癥發生率降低。

評估難以直接測量的特征或行為時，采用VAS法簡便實用；Ramsay法也是一個有效監測鎮靜程度的方法[9-10]。以往的研究[11-14]結果表明:笑氣濃度<50%有鎮靜及輕度鎮痛作用，可以有效緩解焦慮或恐懼情緒，機體正常生理功能不受影響；笑氣濃度>50%時會對機體產生中度至深度鎮靜效應，甚至麻醉效應；吸入笑氣濃度>50%的患者，其呼吸和意識可受到不同程度的影響，會表現出一定程度的遺忘效應；若能保證吸入氣體中氧氣的濃度>30%，笑氣吸入就不會損害機體。本研究結果顯示：試驗組患者采用濃度<50%笑氣即可取得良好鎮痛鎮靜效果。與對照組比較，試驗組患者在換藥過程中及換藥后的VAS疼痛評分顯著降低，Ramsay鎮靜評分顯著升高。結果表明，笑氣/氧氣吸入鎮靜技術在換藥過程中及換藥后鎮痛、鎮靜效應顯著，可有效緩解患者的焦慮、恐懼心理。

綜上所述，笑氣/氧氣吸入鎮痛技術操作簡便，安全可靠[15-16]，用于燒傷換藥鎮痛鎮靜效果確切。由于笑氣/氧氣吸入鎮痛技術在我國燒傷領域的應用尚未普及，探索這種技術在不同人群中應用的鎮靜、鎮痛效果，使用中的規范措施，循證醫學研究等還有待進一步發展與完善。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2013-10-18

R644

A

1009-8194(2015)09-0033-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.015