缺血性腦白質病變與動態血壓

黃煥　牛國忠

[關鍵詞]缺血性腦白質病變；動態血壓

中圖分類號：R743文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2014）06_0505_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.22缺血性腦白質病變是腦白質病變中最常見的類型之一。高血壓在該病的發生、發展中起著重要作用。本文主要對于動態血壓中的各個參數如晝夜節律變化、舒張壓、平均動脈壓、收縮壓等與缺血性腦白質病變的關系做一綜述。隨著社會老齡化進程以及影像技術的發展，腦白質病變（Cerebral white matter lesions）患者越來越多。其中，缺血性腦白質病變（white matter ischemic lesions，WML）是其中最常見的類型之一。缺血性腦白質病變在影像學上的表現為腦白質疏松（leukoaraiosis，LA）。LA是Hachinski等于1987年提出的一個影像學診斷術語，用以描述腦室周圍及半卵圓中心區腦白質的斑點狀或斑片狀改變，CT表現為低密度，MRI T1WI呈等信號或低信號改變，T2WI及FLARI呈高信號；它主要引起認知障礙、抑郁、步態異常等臨床癥狀，并且具有可能預測顱內或顱外缺血性事件的發生以及影響腦卒中的預后等臨床意義。

1缺血性腦白質病變的臨床表現、診斷及病理絕大多數缺血性腦白質病變患者在早期可無任何臨床癥狀[1]。當損害進展，無論是病灶體積增大還是病灶數目增多或兩者并存時，即可出現臨床癥狀，患者會表現為不同程度的認知障礙，如記憶力減退，視空間功能障礙，理解、判斷以及計算力下降等，并可常有錐體外系的損害，如肌無力、腱反射亢進、痙攣狀態、病理反射等，中后期常見假性球麻痹、帕金森綜合征等。在診斷方面：主要是依靠影像學的檢查，通過頭顱CT檢查，可以發現腦室周圍白質、額葉腦白質及半卵圓中心等部位，存在范圍不一的彌漫性或斑塊狀低密度影，或頭顱MRI上則為T1WI等或低信號，T2WI高信號。以上均提示腦白質內局限性或彌漫性脫髓鞘及膠質增生。根據影像學改變與臨床表現，WML分為3型：輕型為雙側側腦室額角及枕角遠側斑片狀、條索狀低密度影或長T1、長T2、高FLAIR信號，患者沒有明顯臨床癥狀。中型為CT及MR顯示上述病灶范圍包括雙側側腦室周圍白質，并伴有雙側側腦室擴大，病灶累及半卵圓中心，患者伴有不同程度的認知功能障礙。重型除上述改變以外，基底節、半卵圓中心伴發腔隙性腦梗死[2]。從病理學上推知，血供的多少直接影響疾病的進展。對于血供影響最大的高血壓病無疑在此病的發生發展中起著重要作用。一項包括845名受試者的前瞻性研究在隨訪4年后發現，高血壓是嚴重腦白質損害的重要危險因素，經過治療后血壓得到控制的高血壓患者發展為重度腦白質損害的風險降低[3]。與缺血性腦白質病變概念類似的還有腦小血管?。⊿VD）以及Binswanger腦?。˙D）。腦小血管?。⊿VD）[4]是指顱內小動脈和微動脈（直徑在30～300um）病變引起的腦缺血或出血性疾病，會造成相應腦組織持續性和進展性損傷，逐漸導致認知功能和抑郁癥狀，其影像學表現為腔隙性腦梗死、腦白質疏松癥和腦微出血。常見類型為腔隙性腦梗死、Binswanger腦病、伴有皮質下腦梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈?。–ADASIL）和淀粉樣變性腦動脈?。–AA）。故缺血性腦白質病變與SVD在影像學表現上有類似之處，前者只是SVD影像學表現上的一部分。至于Binswanger腦病，診斷標準有三主征（高血壓、卒中發作、慢性進行性癡呆），影像學早期表現為腔隙性腦梗死與輕度腦白質改變，逐漸因腦白質萎縮造成腦室擴大。兩者的影像學表現有類似的地方，都可以有腦白質的改變，但腦白質疏松癥的白質異?？珊茌p微或變化不一；輕型LA甚至一個也不具備BD三主征[5]。所以，LA并不一定是BD。

2高血壓與缺血性腦白質病變的關系及可能機制有研究表明，血壓水平與缺血性腦白質病變嚴重程度有關[6]。這些研究還報道說，在那些已經服用降壓藥物治療的人群中，將血壓控制在一個合理水平的患者的腦白質病變程度比那些不能有效控制血壓的患者的病變程度來得輕。更重要的是，它能夠延緩腦白質病變的發展。遺憾的是目前只有為數不多的安慰劑對照試驗顯示抗高血壓治療能夠延緩腦白質病變進展[7]。在最新一項由Ophe′lia Godin等[8]進行的有1319名老年人參加的長達4年的研究中，研究者通過對比參加者的頭顱MRI中腦白質病變體積與抗高血壓治療的關系，發現積極控制血壓的患者腦白質病變體積增加0.24cm3，明顯少于不控制血壓的1.60cm3。到目前為止，唯一的一項關于血壓與缺血性腦白質病變關系的隨機對照試驗是法國所做的防止復發性卒中研究臨床試驗[9]。在這個試驗中，研究結果表明利尿劑/ACEI聯合的治療組明顯延緩白質病變的進展。與安慰劑組相比，治療組新發白質病變的發生率足足下降了43%。不過該研究的缺陷在于不僅樣本量較?。╪=192），且限于單一人種。為什么高血壓會對腦白質病變產生如此嚴重的影響，目前已經提出幾種機制來解釋。一種可能的解釋是長期高血壓患者的腦部小穿支動脈和小動脈平滑肌細胞常常被纖維透明樣物質替代，致使血管壁增厚、管腔狹窄。而且腦室周圍深部白質主要是由穿支動脈供血，導致腦室壁周圍3～10mm范圍成為白質區域的“遠端供血區”，即動脈供血的分水嶺區。從而使長期高血壓、糖尿病造成的腦小血管病變易導致腦深部白質血液循環障礙，腦白質缺血性損傷[6，10]。另外，長期高血壓改變了腦血管內皮細胞及血管內膜、中膜的結構，造成小動脈硬化，導致腦血管通透性較高，血管屏障完整性破壞以及血管對血壓波動耐受力下降，腦血管調節功能受損，導致腦白質區水腫，滲出增加，膠質細胞增生及炎癥性改變等。增生的膠質細胞腫脹，單位容積水分增多，在MRI上表現為腦室周圍高信號灶[11]。上述兩種機制所產生的共同點均是造成了腦白質的缺血、缺氧，從而產生壞死。這點從腦白質病變的影像學上也可以得到證實。endprint

3血壓變化及組成部分與缺血性腦白質病變的關系但血壓正常的患者也可能發生腦白質缺血性損害?？赡苁茄獕赫{控機制的改變促進了腦白質缺血損害的發生，例如血壓缺乏夜間生理性降低，或存在大幅度日間波動，晨峰血壓過高，甚至經常發生低血壓危象；也有學者認為可能與其他危險因素有關，例如吸煙、血管病史、糖尿病和頸動脈粥樣硬化斑塊等[12]。24小時動態血壓對于血壓的動態變化監測最為有利。根據夜間血壓下降百分率分型：10%～20%為杓型，<10%為非杓型，>20%為超杓型，夜間血壓不降反升者即<0%為反杓型。不過究竟是血壓的哪方面對于缺血性腦白質病變影響最大，眾說紛紜。有研究表明[13]：血壓晝夜節律異常，尤其是超杓型對重度腦白質疏松患病率影響最大。該項研究對于162例年齡在60歲以上的LA患者進行了頭顱CT及動態血壓的觀察，得出非杓型、超杓型、反杓型高血壓患者的腦白質疏松重度患病率均與杓型患者有顯著性差異，而非杓型、反杓型分別與超杓型比較有差異，非杓型與反杓型比較無差異。國外有資料表明，超杓型和反杓型病人中腦血管損害更常見，多于非杓型患者。超杓型和反杓型患者中腦血管損害更常見[14]。究其原因，可能與低灌注有關。除了晝夜節律的變化，在最近的一項關于老年腦白質病變患者舒張壓與缺血性腦卒中之間關系的調查中[15]，研究者得出在較輕的腦白質病變患者中，舒張壓的水平對于缺血性腦卒中的發生影響不大，然而，當患者為嚴重的腦白質病變時，舒張壓處于69～73mmHg之間時發生缺血性腦卒中的可能要低于舒張壓大于80mmHg以及小于69mmHg。H.Salat David等[16]檢查了128個從中度到嚴重高血壓的腦白質結構正常的中老年人（43～87歲）關聯擴散張量成像（DTI）指數。高度提示血壓會影響神經血管的髓鞘結構。Takeshi等[17]在一項長達10年的研究中提示，缺血性腦白質病變是與腎小球濾過率有關，但和血壓控制良好的患者肱動脈收縮壓及中心收縮壓無關。但是又有學者證明收縮壓對腦白質損害較大。有一項動脈粥樣硬化的風險在社區（ARIC）的研究[18]評估了多達1920名參加者的缺血性腦白質病變損害程度。表明累積收縮壓是強大的預測缺血性腦白質病變進展的指標，遠遠地超過了即刻測量的收縮壓數值。有意思的是，中年期黑人的收縮壓數值在預測缺血性腦白質病變比老年期更有價值。最近一項由美國國家衛生研究院主持的關于收縮壓干預試驗（SPRINT）的研究[19]正在進行中，希望有助于解決這一問題。病人被隨機分到兩組，一組的收縮壓控制目標為小于140mmHg，而另一組為小于120mmHg。主要的假設是，心血管疾病，包括白質病變，能在收縮壓小于120mmHg組中明顯獲益。希望這個試驗的結果能提供一個高級別的證據來進一步證明降低收縮壓治療能減少缺血性腦白質病變的進展的重要性。由此可見，缺血性腦白質病變與血壓的關系密切。在目前無其他有效治療措施的背景下，早期高血壓的控制尤其顯得重要。當然，對于血壓的控制，如何有效控制，是以晝夜節律變化為主還是舒張壓的變化為主，又或者是收縮壓的控制，仍需進一步的研究。

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（收稿日期：2014_6_16）endprint