肱骨近端骨折的交鎖髓內釘治療

周君琳

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·綜述·

肱骨近端骨折的交鎖髓內釘治療

周君琳

肱骨骨折,近端；髓內釘；治療

肱骨近端骨折是臨床上常見的一類骨折，約占全身骨折的5.7%[1]。其中80%發生在老年女性[2-3]，87%屬于低能量、骨質疏松性骨折[3]。隨著全球老齡化時代的到來以及人類壽命的不斷延長，其發生率不斷增高[1-3]。多數肱骨近端骨折屬于無明顯移位型，保守治療可取得較好的效果。但對于那些存在明顯移位的骨折，保守治療則難以達到滿意的效果，需要手術治療。手術治療又分為內固定手術和人工關節置換術。由于老年患者肱骨近端往往存在明顯骨質疏松，傳統內固定物在這一部位的應用效果往往不佳，術后失效的風險很高。近年來，臨床上出現了一些新型的內固定材料。其中以鎖定型肱骨近端接骨鋼板和鎖定型肱骨近端髓內釘(proximal humeral nail，PHN)最具有代表性。這兩種新型內固定材料各具特點。以往對于接骨鋼板內固定治療肱骨近端骨折的討論較多，隨著PHN設計方面的不斷改進,其應用逐漸增多、優勢不斷顯現,本文針對此方面內容做一概述。

一、肱骨近端交鎖髓內釘的設計特點和力學性能

交鎖髓內釘自問世以來，由于其優良的生物學和生物力學特性，被廣泛用于骨折的內固定治療，并且逐漸成為各種骨干尤其下肢骨干骨折內固定治療方法的金標準。但傳統的髓內釘并不能充分固定干骺端較復雜的骨折塊。隨著現代髓內釘技術的不斷發展，出現了專門針對肱骨近端骨折的PHN，如Polarus釘(Acumed)、Targon PH(Aesculap)、Tlegraph(FH Orthopedics)、T2 PHN(Stryker?)、Sirus釘(Zimmer)、Trigen PHN(Smith and Nephew)、螺旋刀片PHN(Synthes)和MultiLoc PHN(多維鎖定髓內釘)(Synthes)等?，F代髓內釘在設計和力學性能方面具有以下的特點。(1)髓內釘近端鎖釘的位置和角度是根據最常見的肱骨近端骨折三維空間特性設計，呈多個不同方向和平面，既能夠獨立固定大、小結節和干骺端，又考慮到避開腋神經走形及結節間溝位置進行穿釘，還要保證螺釘位于肱骨頭骨質最好的部位。(2)髓內釘遠端鎖釘為靜力和動力，呈不同方向，與主釘和近端的鎖定螺釘共同發揮抗軸向、彎曲、旋轉等應力，增加固定的穩定性。(3)近端鎖釘孔為螺紋設計或/和帶有聚乙烯內襯,使得鎖釘可直接與髓內釘牢固結合，提供成角和鎖定穩定性并防止退釘。(4)結節骨塊還可以通過肩袖腱骨交界處的縫線與鎖釘尾部或墊片進行縫合錨定，增加固定的穩定性。(5)髓內釘根據近端是否帶有角度分為彎釘和直釘。彎釘的近端一般帶有4°～6°外翻角度，入釘點靠外。優點是容易確立進釘點，且不干擾關節軟骨；缺點是容易造成醫源性骨折及大結節骨折快的移位，并可能干擾肩袖[4-6]。直釘的入釘點內移到肱骨頭頂點。其優勢之一是允許經岡上肌肌腹進針、減少肩袖損傷[7-8]；二是進釘部位與肱骨干軸線一致，避免穿釘后的內翻畸形[8-9]；三是進釘部位骨質較好，而且主釘周圍可保有較完整的骨質環，可以增加固定的穩定性[10-12]。但由于肩峰的阻擋可能給入釘造成一定困難，另外，從關節面進釘可能傷及關節軟骨。(6)MultiLoc PHN特別設計有斜向內上方的骨矩螺釘，該螺釘對肱骨骨矩的固定可明顯增加髓內釘的軸向穩定性，為防止肱骨頭術后發生內翻移位，還增加了“釘中釘”設計，進一步固定頭部骨折塊并防止螺釘的退釘和穿出[13-15]。(7)PHN標準長度一般在150～180 mm，帶有遠近端透光瞄準器。除此之外，多數配有加長版，用于累及干骺端及肱骨干的或節段性骨折的治療。(8)在生物力學方面，交鎖髓內釘屬于髓內、中心型、負荷分載型內固定裝置，較偏心固定的接骨板更接近骨的機械軸線，內固定所承受的彎曲應力小于接骨板，加之遠近端交鎖螺釘固定，可有效抵抗彎曲、旋轉及軸向應力等，其生物力學優勢已在骨干骨折的治療中得到證實。對于PHN的生物力學研究結果顯示，現代髓內釘對肱骨近端復雜骨折具有較好的初始穩定性，可有效發揮抗彎曲、抗扭轉等應力作用，其生物力學穩定性甚至優于肱骨近端鎖定接骨板[13，16-18]。與現有其他PHN相比，MultiLoc PHN“釘中釘”和骨矩螺釘的設計可明顯提高抗旋轉、彎曲和軸向以及剪切穩定性，可有效防止肱骨頭內翻和大結節移位[13]。這對于不穩定肱骨近端骨折的治療極有意義[13-14,19-21]。

二、手術適應證的選擇

對于老年骨質疏松骨折患者是否能夠應用PHN治療需要考慮多方面因素，包括力學因素和生物學因素兩大方面[22]。力學因素包括骨折類型、骨折移位、骨質疏松以及是否伴有骨缺損。生物學因素包括患者對治療的期望值、全身合并癥、肱骨頭血運及是否伴有肩袖損傷[22]。一般而言，對于那些存在嚴重骨質疏松的四部分復雜肱骨近端骨折/脫位或解剖頸骨折的老年患者，由于肱骨頭壞死幾率高、內固定把持力差，應可考慮一期行肩關節置換術?，F代交鎖髓內針技術適用于所有能夠獲得良好復位(尤其是大、小結節和肱骨頭應得到解剖復位)的肱骨近端移位、不穩定骨折[23]的治療(單純的結節骨折除外)。Hessmann等[14]認為，肱骨近端交鎖髓內釘的適應證是：(1)Neer分型的二、三和四部分骨折；(2)肱骨近端骨折合并肱骨干的節段性骨折；(3)延伸到干部的肱骨近端骨折。禁忌證為肱骨頭劈裂骨折。除此之外，在選擇適應證時應注意以下情況。(1)患者年齡、骨質和肱骨頭的血運情況是決定手術方式的最重要因素之一。如果肱骨頭血供遭到嚴重破壞，肱骨近端骨折內固定發生失敗和需要再次手術的風險就會大大增加[24]。解剖學研究發現，旋肱前動脈和旋肱后動脈在肱骨頭內部有很多吻合支，且主要集中在大結節、小結節、干骺端和后內側區域。肱骨近端四部分骨折的患者，供應肱骨頭的大部分吻合支血管遭到破壞[25]。如果肱骨頭后內側皮質保持完好，與肱骨頭相連的骨矩長度>8 mm，肱骨頭就可通過此處的吻合支汲取營養，發生肱骨頭缺血的可能性很??；如果內側鉸鏈未遭受破壞，附近骨膜的連續性還存在，發生肱骨頭缺血的可能性也就很小，反之則很可能出現肱骨頭缺血。利用這兩個指標預測肱骨頭是否缺血的準確率均在80%左右[26]。對于那些存在嚴重骨質疏松、肱骨頭壞死幾率高的老年患者可考慮一期行肩關節置換術，而不適用髓內釘內固定。但是，肱骨頭缺血與肱骨頭塌陷之間和臨床癥狀之間并不存在明顯的相關性[27]，所以對于骨質好、機能要求較高的年輕患者，不管骨折類型和肱骨頭血運仍應考慮解剖復位、采用髓內釘固定。(2)骨折能否閉合或有限切開獲得良好復位，尤其是大結節和肱骨頭應得到解剖復位。大量的研究結果表明，不論是采用鎖定接骨板還是髓內釘內固定，骨折復位不良是造成肩關節功能恢復不良的直接原因[24,28-33]。髓內釘技術的優勢之一在于可采用小切口或閉合穿釘技術，不需過多顯露剝離，利于保護骨折端的血運，減少對肱骨頭血運的破壞。對于閉合復位困難的復雜骨折如四部分骨折或骨折脫位，如果擴大切口進行復位固定，對軟組織損傷和肱骨近端血供的破壞較大，可能失去了髓內釘微創治療的意義，則需要權衡內固定方法的選擇。(3)根據不同髓內針的設計特點正確選擇適應證[34]。Agel等[4]認為肱骨近端骨折合并大結節粉碎骨折，不要使用髓內針固定，髓內針難以復位和固定粉碎的大結節。這與彎釘及其偏外的入釘點有關。直釘的入釘點內移到肱骨頭頂點，則不會造成此種問題[7-8]。如前所述，新型PHN，如MultiLoc在設計中又增加了許多與眾不同的元素，在使用時應嚴格掌握不同產品的設計特點和適用范圍。(4)入釘點周圍是否有完整的骨質環髓內釘入點處周圍骨環的完整性以及骨密度對于整個髓內釘系統的生物力學強度至關重要[7,10,12]，如果入釘處骨質不完整如肱骨頭劈裂骨折，或伴有大結節骨折時彎釘靠外的入釘點，均會造成固定穩定性下降。另外，研究表明肱骨頭頂點骨密度、骨質較好，此處入釘可明顯增加固定的穩定性[12]。(5)技術條件：髓內釘治療肱骨近端骨折手術技術要求較高，需要熟練掌握骨折復位和固定技術，并且需要實時的影像監控。在早期開展該項技術時，建議盡量選擇肱骨近端二部分外科頸骨折。逐漸熟練后，再擴大到較為復雜的骨折。

1.麻醉和體位：全麻或臂叢神經阻滯麻醉，一般選擇沙灘椅位，也可采取平臥位，無論選擇哪種體位，必須保證肩關節各個方向的活動不受限制，并在整個手術過程中使肩部及肱骨近端區域可進行前、后位和軸位的清晰透視。

2.入路：取肩峰前外側切口。對于絕大多數肱骨近端單純二部分外科頸骨折或其他能夠通過手法操作獲得滿意復位的骨折類型，長約3 cm的切口通常足夠(也可直接經皮操作)[8]?？筛鶕钦蹚臀缓凸潭ㄐ枰?如伴有結節骨折移位時)可以適當延長切口,作有限切開4～6 cm,但遠端一般不超過腋神經平面[35]。在前、中肌纖維之間分開三角肌(通常三角肌前、中纖維之間有明顯的界限)。腋神經一般位于肩峰以遠5.58 cm處的三角肌深層[36]，可用手指觸及，注意標識和保護,切勿損傷。如需向近端擴大切口，可將三角肌的肩峰止點進行骨膜下剝離1.5～2 cm，以充分顯露肱骨近端。也有文獻報道，可經胸大肌三角肌入路顯露、復位和固定骨折[24,37]，目前多不推薦。

3.復位：一般首先糾正肱骨頭的移位然后復位移位的結節骨塊?？梢酝ㄟ^患肢的牽引等操作進行手法復位或借助克氏針、撬棒、小的骨膜剝離子以及在肩袖腱骨結合處放置牽引線等，進行撬撥、推頂、牽拉復位肱骨頭，如復位后肱骨頭極不穩定可用克氏針將其臨時固定于關節盂,注意克氏針的位置不要影響髓內釘置入。對于移位的結節骨塊可通過骨鉤輔助復位或在腱骨結合處放置牽引縫線進行牽拉復位，并將結節骨塊捆綁、縫合固定，即將肩袖前方部分(肩胛下肌腱)和后方部分(岡下肌肌腱和小圓肌肌腱等)固定在一起，以支撐肱骨頭、重建肱骨近端的“蛋杯”結構[15-16,22]。最后，將肱骨干與已復位的肱骨近端部分進行復位，應用克氏針臨時固定，同樣注意克氏針的位置不要影響髓內釘的放置。

4.確定入釘點：正確定位進釘點至關重要，決定著骨折的最終對線和固定情況。傳統進針點的選擇一般是根據近端帶角度髓內釘(彎釘)確定的，位于岡上肌前緣向后1 cm、大結節與關節面交界處?，F代髓內釘技術提倡采用直釘[7-8,11,14-15]，進針點內移，位于肱骨頭最高點。直釘進針點的確定：肱二頭肌腱(結節間溝)后方、岡上肌腱附著點近側1～1.5 cm處(或肌腹處[14-15])，位于肱骨頭頂點。置入定位針后須在透視下確定位于肱骨干正側位片的解剖軸線上，如果位置不良，必需進行調整。

5.置入髓內釘：沿定位針、順岡上肌肌腱纖維方向切開岡上肌肌腱(肌腹)長約2 cm，使用縫線牽引或小拉鉤牽拉保護肌腱，顯露肱骨頭。順定位針擴開肱骨頭后，插入髓內釘，髓內釘近端既要盡量貼近堅硬的軟骨下骨，又不能外露于軟骨外，一般末端須進入軟骨下2～3 mm。透視確定復位及主釘位置正確后，通過透光的瞄準手柄導向器分別置入近端和遠端鎖定螺釘。近端螺釘深度應達到軟骨下骨，但切勿穿入關節，應用影像增強器在各個位置確認。近端一般要求至少有3枚鎖定螺釘。遇有內翻不穩定、內側皮質粉碎缺損的骨折最好置入斜向的骨矩螺釘[14-15]。常規置入遠端鎖定螺釘。

6.縫線加強固定：三、四部分骨折時，對于結節骨折塊可通過腱骨結合處的縫線加強固定在鎖定螺釘頭尾部或周圍，以減少肩袖的張力、增加固定的穩定性。Park等[37]針對大、小結節移位提出了張力帶結合鎖定縫合技術，利用該技術可較好地恢復肱骨近端內、外側皮質的連續性。

7.縫合：仔細縫合切開的肩袖、三角肌等組織。在閉合切口前再次確認螺釘長度、二頭肌腱活動度以及整個固定的穩定性等。

四、臨床療效和并發癥

現有的多數研究結果表明，髓內釘對于移位、不穩定肱骨近端骨折治療效果滿意，優良率在78%～89%[7,23,34,38-42]。Linhart等[7]報道了97例應用Targon PH治療的結果,其中26例(26.8%)為二部分骨折,64例(66%)為三部分骨折,7例(7.2%)為四部分骨折，平均年齡68歲(33～90歲)。隨訪12個月的相對Constant-Murley評分達到82%，而且二、三、四部分骨折之間結果無顯著差別。交鎖髓內針可提供足夠的穩定性以允許患者早期活動，即使較復雜的骨折也可以應用髓內釘治療。Mittlmeier等[38]前瞻性觀察了應用鎖定髓內釘治療的肱骨近端骨折患者50例，術后12個月平均Constant評分為78.8分。最近，有三項前瞻性隨機對照研究比較了PHN和肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效[33,39-40]。Zhu等[39]觀察了PHN和肱骨近端鎖定型鋼板治療肱骨近端兩部分骨折的療效。經過3年隨訪，ASES評分(90.0 vs 94.0 分)、Constant-Murley評分(93.3 vs 94.5分)、疼痛、肩關節活動等無顯著差異，但是手術持續時間和失血鋼板組明顯高于髓內釘組，髓內釘組并發癥發生率明顯低于鋼板組(1/25=4.0% vs 8/26=31%)。Konrad等[33]觀察結果顯示，肱骨近端鎖定鋼板和髓內釘治療Neer三部分肱骨近端骨折術后1年隨訪時各組肩關節功能評分都明顯提高，彼此之間無顯著差異，但術后第3、6和12個月隨訪時髓內釘組肩關節疼痛評分均明顯優于鎖定鋼板固定組，而且髓內釘組手術時間明顯短于鎖定鋼板組。另一項多中心配對研究分析了152例二、三、四部分骨折患者應用PHN和鎖定接骨板治療的結果[40]，兩者隨訪12個月的平均Constant評分以及并發癥發生率均無顯著差異。同樣，對于四部分骨折PHN治療的結果，多數報道不及二、三部分骨折一樣好[39,41-43]，而對于二、三部分骨折之間療效無明顯差別[38,41,44]。Cuny等[45]報道了67例T4 PHN治療的患者,隨訪38個月的結果,Constant評分平均為88%，并發癥發生率為16%。二、三部分骨折的Constant相對評分分別為84%和95%，外翻嵌插四部分骨折Constant相對評分為86%，而復雜頭游離骨折的Constant評分僅為67%，而且67%并發癥發生于這一組。認為髓內釘適于關節外骨折和外翻嵌插四部分骨折的治療，不適合于移位的關節內骨折。Kloub等[28]報道了137例髓內釘治療的肱骨頭三或四部分骨折的平均隨訪57個月(27～93個月)的結果。其中85例為三部分骨折,38例為四部分骨折，14例為骨折脫位。結果，125例順利愈合，平均Constant相對評分81%，三部分骨折是85%,四部分骨折是73%,三部分骨折脫位是80%，四部分骨折脫位是70%。無骨不連發生,4例復位丟失，17例肱骨頭完全壞死，其中14例為四部分骨折。相關性分析顯示，復位質量與功能恢復和頭壞死直接相關。長期隨訪結果表明，只要復位良好，髓內釘技術適用于各種類型、各年齡段的骨折治療，功能恢復不良和肱骨頭壞死與復位不良明顯相關，如果不能獲得良好復位，則需要改變治療方案。

盡管PHN治療肱骨近端骨折的總體結果良好,早期一些研究報道較高的并發癥,總體并發癥幾率大約31%[4,37-38,40-43,46-47]。但許多并發癥較小，諸如退釘或螺釘凸起,容易解決，且隨著髓內釘設計和技術的不斷改進，此類并發癥不斷減少[7,14-15,28，45，47]。而更嚴重的并發癥如內翻畸形、肱骨頭塌陷以及大結節移位或畸形愈合并不多見。并發癥：(1)近端螺釘的倒退和松動。幾乎占到一半的并發癥?，F代植入物設計明顯減少了這個問題[7,14-15,28，45，47]。(2)螺釘穿入關節[7,14-15,42,47]。螺釘穿透肱骨頭關節軟骨是一種潛在的災難性的并發癥，可導致軟骨溶解和早期的退行性變化。然而,同樣重要的是螺釘應置入肱骨頭軟骨下骨，以獲得良好的把持力。因此術中必須在透視下監測鎖定螺釘達到最佳深度而又不穿透關節軟骨。(3)肩峰(近端)撞擊。主要是髓內釘近端突出后的撞擊征[43,46]。這種并發癥可以通過將主釘近端末入關節軟骨下骨而避免。另外，注意大結節的復位和固定，避免大結節的移位而發生撞擊。(4)醫源性肩袖損傷。肱骨髓內釘的置入需要通過肩袖,尤其是近端帶角度的髓內釘，如果術中不注意對肩袖進行很好的保護和修復則容易造成肩袖損傷。有研究證明使用肩峰前方入路(劈岡上肌)置釘效果明顯好于肩峰外側入路(切斷岡上肌)[48]。另外,采用直釘經岡上肌肌腹、避開肩袖足印乏血管區,可以很大程度避免醫源性肩袖損傷[8,14-15]。關閉切口前應注意仔細修復切開的肩袖，這樣可以明顯減少此類并發癥。(5)主釘進釘處醫源性繼發骨折。用彎釘時發生率達17.9%[49]。彎釘近端存在弧度，進針點靠近外側，從而增加了大結節由于進針點而新發骨折的風險。直釘的進針點偏向內側可以明顯降低該并發癥的發生[7-8，14-15]。(6)肱骨頭壞死。髓內釘術后總的肱骨頭壞死率大約是4.7%[23,49]，與文獻報道的其他內固定方法包括鎖定接骨板內固定技術相似。對于肱骨頭壞死率的觀察結果大多數源于比較短期(一年或更短)的隨訪時間，近來發現晚期骨壞死導致的肱骨頭塌陷要比之前想象的更常見。如前所述，肱骨頭壞死的發生除了與不同內固定方法有關以外，與損傷機制、骨折類型、骨折移位程度、內側鉸鏈是否完整、手術操作以及是否解剖復位等許多因素有關[28]，需要綜合考慮和權衡。(7)骨折對位不良或復位丟失。多為內翻畸形和大結節移位[23，41-46，49]。與最初的復位不良、早期內置物的螺釘對骨質疏松骨質把持力不夠、髓內釘偏外進釘、骨折內側皮質粉碎缺乏支撐以及大結節復位固定不良等因素有關?，F代髓內釘技術，提倡使用直釘，進釘點內移，其位置更符合肱骨解剖軸線[9]，螺釘與髓內釘的交鎖設計、“釘中釘”設計以及骨矩螺釘的使用等增加了固定的穩定性，可以減少此類并發癥[8,14-15]。盡管如此，骨折的良好復位仍是手術成功的先決條件,同時注意對大、小結節的加強固定。(8)其他如骨折不愈合、延遲愈合不超過3%，未發現深部感染報道。值得注意的是，許多并發癥的發生與手術技術不良有關，正確操作可以避免多數并發癥的發生[23，28,38]。

總之,由于交鎖髓內釘特有的生物力學優勢以及PHN設計的不斷改進、應用技術的不斷提高，PHN治療肱骨近端骨折的應用日益廣泛，并獲得了較好的臨床療效。但是，此項手術技術要求較高，需要較長的學習曲線。使用者應當選擇合適的手術適應證，規范操作，良好復位，避免技術不當所造成的并發癥。對于新型PHN的使用時間尚短，需要進一步的大樣本的前瞻性隨機對照研究，才能得出最終的結論。

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(本文編輯：劉揚)

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2014-12-01)